최근 실손보험 관련 판결-과잉진료 방지 주의의무와 실손보험금 감액

과잉진료를 이유로 보험사가 실손보험금을 감액 할 수 있을까? 보험약관에는 이러한 근거가 없다. 피보험자가 부정취득 목적의 다수 보험 가입을 한 경우나, 보험금 청구가 보험 사기에 해당하지도 않는데 단지 과잉 진료를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있다는 근거는 찾기 어려웠다. 그런데 최근 서울중앙지방법원에서 피보험자의 과잉진료 방지 주의의무 위반을 이유로 보험금을 감액(제한)한 사례가 있어 소개한다. A씨는 허리와 목 추간판 탈출증 양쪽 무릎 골관절염 등의 진단을 받고 35일간 입원치료를 받았다. A씨의 입원의료비 총액은 4700여만원이었다. 건강보험심사평가원은 29일 정도만 적정입원치료기간으로 보고 요양급여비용을 감액했다. A씨는 본인부담금 4300여만 중 2000만원을 일단 결제하고 퇴원한 다음, 입·퇴원 확인서, 소견서, 진료비계산서 등을 제출해 보험금 4300여만원을 청구했다. 그러나 보험사는 과잉치료이고 보상 제외 항목도 있다고 하면서 신경성형술과 입원비 등의 보험금 지급을...

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