1세대 실손 ‘본인부담상한액 공제’는 정당한가?

본인부담상한제에 따른 초과환급금을 공제하고 실손의료보험의 보험금을 지급할 것인지에 관한 문제가 최근 보험금 소송의 주요 쟁점 중의 하나다. 이에 관한 하급심 판결례도 결론이 엇갈린다. 실손보험 표준약관이 처음 제정된 건 지난 2009년 10월 1일이다. 여기에는 ‘회사가 보상하지 않는 사항’ 중 하나로 ‘국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)’이 명시됐다. 반면 2009년 10월 1일 이전 실손보험 약관에는 위와 같은 명시적 규정이 없다. 이에 일반인의 입장에서 볼 때 표준약관 제정 이전 실손보험 약관에는 본인부담상한 초과 환급금을 공제하지 않는 것으로 볼 수 있을 것이다. 그런데 제 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매) 약관임에도 이와 다른 결론을 내린 판결례들이 나타나고 있다. 대표적으로는 서울중앙지방법원 2022나29654 판결이다. 그 주요내용은 다음과 같다...

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