만성 췌장염 통증으로 마약성진통제 과다투여 후 심정지로 사망한 사례


만성 췌장염 통증으로 마약성진통제 과다투여 후 심정지로 사망한 사례

진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(남/40대)은 2018년 5월 3일전 발생된 복통(좌하복부)으로 병원에 내원하여 만성 췌장염 진단하에 입원 권유를 받았으나, 입원 거부 후 귀가하였다. 다음 날 21:49경 복통(우하복부) 및 구토로 피신청인 병원에 내원하여 만성 췌장염 진단하에, ① 21:52경 페치딘주 25 mg ② 22:11경 페치딘주 50 mg ③ 22:28경 몰핀주 10 mg ④ 22:36경 몰핀주 10 mg ⑤ 22:40경 페치딘주 25 mg(복부 CT 검사 후 입원 결정) ⑥ 23:55경 몰핀주 10 mg을 투여 받았다. 다음 날 00:05경 앙와위(배와 가슴을 위로 하고 반듯이 누운 자세)를 취할 수 없을 정도로 통증이 있는 상태로 심박동수 84회/분, 체온 36.3 ..........

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