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스쿠버다이빙 사망사고 보험보상 문제! [내부링크]

손해보험의 행위면책조항!전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 패러글라이딩등의 위험한 활동은 보험보상에서 제외하고 있습니다. 이를 일회성으로 하는 것이 아니라 다년간의 꾸준히 하는 경우 그 위험의 발생확률 및 규모가 크기 때문 입니다. 따라서 손해보험의 보험금을 지급하지 않는 사유에 별도로 규정하고 있고, 이에 대하여 피보험자가 직업 직무 또는 동호회활동목적으로 위험한 취미활동을 하는 경우 보상에서 제외 될 수 있습니다. 생명보험은 고지의무 위반가능성생명보험에서는 이러한 청약서에 기재된 취미활동( 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 패러글라이딩, 스카이다이빙, 수상스키, 자동차 경주, 번지점프, 빙벽.......

산악동호회 산악등반 중 사망,후유장해사고 보상문제? [내부링크]

산악등반 중 사고유형겨울산도 매력있지만, 꽃과 푸르름이 가득한 봄 산행은 더욱 더 사람을 산으로 끌어 들이는 유인입니다. 요즘 많은 산악동호회들이 생겨나고, 산악등반을 하는 경우가 많습니다. 때로는 암벽을 등반하거나 겨울에는 빙벽을 타기도 하지요! 이러한 산행을 하다보면, 낙상,추락등의 사고로 인하여 척추압박골절, 쇄골골절, 갈비뼈골절, 장기손상, 두부(머리)손상, 외상성 뇌출혈 등의 부상을 입고, 그로인한 장해(운동장해, 정신장해 등), 사망에 이르는 경우가 많습니다. 산악동호회 등반 중 사고전문적으로 등반을 하는 경우, 장비와세팅, 등반코스, 활동주기 등에 따라 손해보험에서 행위면책사유에 해당하는 위험한 취미활.......

암사망보험금 분쟁에 대처해야~ [내부링크]

암사망, 고도후유장해보장의 책임개시기간 암사망특별약관에서의 책임개시기간은 계약일자가 아니라 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터 책임이 개시됩니다. 암진단비에 있어서는 기타피부암(C44)이나 갑상선암(C73)이 보험료를 납입한때에 바로 책임이 개시되는되에 비하여 암사망보험금에 있어서의 책임개시는 90일이 지난날의 다음날부터 개시됩니다. 암사망보험금과 관련된 분쟁요인첫째, 암사망등 질병관련 담보에서는 고지의무위반 여부가 쟁점이 될 수 있다. 즉, 가입전 인과관계 있는 질병으로 인하여 암이 발생한 경우 보험금 지급이 거절될 수 있다. 가입 전 간질환, 위장관질환 등의 치료력이 많고 이를 알리지 않은 경우 가.......

(I63.9)I63 열공성 뇌경색 진단비 I69/G46/G45거절 [내부링크]

뇌혈관질환 진단비의 범위건강보험에서 뇌관련질환의 진단의 범위는 점차 축소되어가고 있습니다. 즉, 과거 뇌혈관질환 진단비에서 뇌졸중진단비로 다시 뇌경색 진단비로 범위가 축소되었습니다. 뇌혈관질환 진단비의 범위는(I60~I69), 뇌졸중진단비의 범위는(I60-I66), 뇌경색진단비(I63), 뇌출혈진단비(I60-I62)까지 입니다. 해당 질환으로 확정받고 해당분류번호를 부여 받아 청구 할 수 있습니다. 뇌경색 진단에 필요한 검사시행뇌경색 진단에 필효한 MRI(자기공명영상촬영),MRA등을 실시하고 환자의 신경학적 증상과 더불어 확정진단을 하게됩니다. 그에 따른 후유증이 발생하는 경우 입원을 통한 재활치료를 시작하게 됩니다. 열공성 뇌경.......

직장유암종(신경내분비종양) C코드 악성종양 불인정!? [내부링크]

직장유암종(신경내분비종양) C19/C20직장 신경내분비종양(rectal neuroendocrine tumors, NETs) 은 흔히 카르시노이드종양(carcinoid tumor)이란 명칭으로 알 려져 있습니다. 흔히 직장 유암종이라고 합니다. 신경내분비 종양의 분류Grade Traditional ENETS/WHO Low grade Carcinoid tumor Neuroendocrine tumor, grade 1 (G1) Intermediate grade Carcinoid tumor Neuroendocrine tumor, grade 2 (G2) High grade Small-cell carcinoma Neuroendocrine carcinoma, grade 3 (G3), Large-cell neuroendocrine carcinoma Neuroendocrine carcinoma, grade 3 (G3), 직장유암종의 예후대부분의 직장 NETs는 크기가 10 mm 미만으로 쉽게 내시경 치료.......

고지의무위반 보험금 계약해지와 인과관계? [내부링크]

질병관련 담보의 청구와 보험사의 현장조사보험담보에서 질병으로 인한 담보는 고지의무위반 조사를 실시하는 것이 거의 통상적입니다. 즉 암진단비, 질병사망, 질병후유장해,뇌경색진단비,심근경색진단비 등의 과거 질환과의 관련성이 있는 담보의 경우에는 조사를 시행합니다. 그로인하여 청약서상에 질문한 내용에 답변되지 않은 과거질환의 검사,치료력등을 발견한 경우 보험사는 계약해지권을 행사할 수 있습니다. 보험계약해지와 보험금 거절?고지의무위반으로 인하여 계약이 해지되더라도, 그 위반사항과 관련이 없는 담보사항은 보험금이 지급되어야 합니다. 즉, 고혈압, 당뇨병, B형간염치료 등의 사실이 고지의무대상이 되는 경우 그와.......

요추2번압박골절(L2) 장해판정과 보험금! [내부링크]

요추2번 압박골절 추락사고척추체가 고에너지의 추락사고에 의하여, 압력이 가해지면서 요추2번 등에 압박골절이 발생한 경우 통증이 지속될 수가 있고, 수술이 필요할 수 있습니다. 이러한 압박의 정도에 따라 압박률을 측정하게 되고 통상 15%이하의 경미한 압박상태에서부터 30%이상의 압박률까지 다양하게 나타날 수 있습니다. 경미한 압박골절사고, 후유증상 미미통상적인 압박골절은 기왕증에 의하여 뼈가 약해진 상태에서 경미한 외력에 의하여 쉽게 골절이 되는 경우가 많고, 압박골절이 발생하였다 하더라도 수술적 치료가 필요하지 않고 허리 압박보조기등의 재활치료후 퇴원하는 경우가 많습니다. 압박골절의 발생경위 사례사고자는 당.......

골수이형성증후군 D46 보험사 진단 불인정? [내부링크]

백혈병의 전단계 골수이형성증후군우연히 혈액검사에서 이상소견이 발견되어, 대학병원급 혈액내과에서 진료받은 후 결정되는 골수이형성증후군은 한국표준질병분류 D46으로 분류됩니다. 전체적으로 관련 코드분류를 살펴보면 아래와 같습니다. D46.골수형성이상증후군 D46.0.고리철적혈모구가 없는 불응성 빈혈 D46.1.고리철적혈모구가 있는 불응성 빈혈 D46.2.모세포과잉의 불응성 빈혈[RAEB] D46.4.상세불명의 불응성 빈혈 D46.5.다세포계 형성이상을 동반한 불응성 빈혈 D46.6.고립성 5q 결실 염색체이상을 동반한 골수형성이상증후군 D46.7.기타 골수형성이상증후군 D46.9.상세불명의 골수형성이상증후군 경계성종양 분류를 이용하지만, 실.......

손해사정사 직장유암종(D37.5)암진단비 수령! [내부링크]

직장유암종(신경내분비종양)직장(rectum)부위에 주로 발생하는 유암종(신경내분비종양)의 악성여부에 대해서 논란이 많습니다. 작은크기(1센치)이하인 경우가 많은데, 학계보고에 의하면 전이가능성이 낮고 수술적 예후가 좋기 때문에 경계성종양으로 진단하는 경우가 많습니다. 보통 점막층에 머물러 있고 근육층을 침범하지 않기 때문입니다. 임파선전이, 혈관침윤 등의 소견이 보이면 악성으로 진단하는 것이 일반적 입니다. 조직검사지의 결과(Colon)Polypectomy * Gross findins The specimen consists of a polyp, measuring 0.8cm in diameter. Pathologic diagnosis: Rectum, polypectomy; Marked artificial degenerative change R/o Ca.......

요추1번압박골절 후유장해판단과 보상! [내부링크]

추락사고, 낙상사고와 관련되는 요추1번 압박골절 척추체중에서 중요한 부위인 요추1번에 골절이 발생하는경우 초기 심한 통증이 발생합니다. 몇일 참다가 병원에 가는 경우도 있지만, 바로 골절을 의심하고 응급실로 내원하는 것이 빠른 회복에 도움이 됩니다. 초기 진단을 위해 해당 요추부위의 엑스레이를 촬영하고 골절 소견이 보이면 경우에 따라 CT,MRI등을 추가로 검사할 수 있습니다. 골절의 정도와 증상발현에 따라 수술적 치료 고도의 높이에서 추락한 경우, 신경학적 증상이 동반된 경우, 골다공증등이 심하여 추가 골절위험이 있는 경우 등은 요추부위의 고정술 내지 척추 성형술을 시행할 수 있습니다. 수술적 치료후에는 장기간의.......

농작업재해보험 추락사망,전복사고,후유장해 보상! [내부링크]

#산업재해보험과 같은 농업인안전재해보험 산업재해보험의 적용을 받지 못하는 농업인들을 위하여 정부가 일부 보조하고, 농(임)어업인등도 일부 보험료를 납입하여 가입하게 되는 농어업인 안전재해보험 가입의 활성화가 이루어 지고 있습니다. #보험금 지급사유의 종류 농언인안전재해보험에서도 산재와 비슷하게 농업작업안전재해와 농업작업안전질병 까지 범위를 정하여 보상하고 있습니다. 그에 따른 유족급여금, 장례비, 후유장해, 간병급여금, 특정질병수수술급여금, 특정감염병진단급여금, 질병치료급여금등을 보상합니다. #농작업중재해보험금 지급요건 첫째, 농작업중사고가 발생하여야 합니다. 이는 농업의 직접적인 행위와 그에 따르.......

비 st분절 상승 심근경색(I21),불안정협심증(I20) 심근경색진단비 [내부링크]

#보험에서 보상하는 심근경색진단비와 CI보험 중대한심근경색 일반적인 건강보험에서 심근경색 진단 I21,I22,I23진단 받은 경우 심근경색 진단비를 지급하지만, CI보험의 중대한 심근경색 진단비에서는 심근경색 진단과 더불어 ST분절의상승, Q파의 출혈, 심장효소검사의 증가를 요구하고 있다. #불안정협심증과 비st분절상승 심근경색에 따른 진단비 분쟁 비ST분절상승심근경색 진단 또는 불안정협심증 진단받고 스텐트 삽입술등의 치료를 받은 경우 그에따른 심근경색진단비를 청구하여 받을 수 있는지 분쟁이되고 있다. 비ST분절심근경색 I21진단 받고 청구하였더니, 보험사의 자문결과 불안정협심증(I20)으로 진단이 바뀌어, 보험금을 지급거.......

D3919 난소 경계성 악성신생물 암진단비 소액지급? [내부링크]

#D3919 코드 분류의 의미 대분류인 D39코드는 여성생식기관의 경계성종양을 의미하고 그 밑 세분류 1은 난소의 부위를 의미하며, 9코드는 상세불명을 의미합니다. 오른쪽에 발생한 경우 D3910, 왼쪽에 발생한 경우 D3911을 쓰기도 합니다. #난소에 발생하는 경계성종양( 장액성, 점액성 등) 난소에 발생하는 종양의 악성신생물이 아닌 경계성종양을 진단 받은 경우 대부분 장액성(SEROUS), 점액성(MUCINOUS)으로 나오는 것이 대부분 입니다. 경계성의 성격은 양성과 악성의 성격이 공존하고 어디로 방향을 정할지 잘 몰라서 주위 부속기관의 절제술을 시행하는 경우가 상당 수 있습니다. 자궁적출술, 난소,난관절제술등을 시행합니다. #항암치료.......

난소경계성종양 KCD 분류(D39) 암진단비 수령? [내부링크]

#건강검진, 산부인과검진 등에서 우연히 발견되는 난소혹(물혹) 생애 산부인과 검진등 우연히 초음파 검사등을 통하여 혹(종양)이 발견되는 경우 조직생검을 하게 됩니다. 그 결과에 따라 종양의 성질을 파악하게 됩니다. 결과가 중대하다고 판단하면, 제3차의료기관에 진료의뢰서를 첨부하여 정밀검사를 추가적을 받을 수 있습니다. 그 중 경계성종양으로 진단 받게 되면, 항암요법이나 방사선요법등을 암에준하는 치료를 대부분 하지는 않지만, 경계선 종양의 경우 악성화할 가능성이 있기 때문에 다른 쪽의 난소를 절제하거나 자궁을 적출하기도 합니다. # 난소경계성종양 - 장액성(SEROUS BORDERLINE TUMOR), 점액성( MUCINOUS BORDERLINE TU.......

난소경계성종양 소액암 보상?(D39,D3911,D3910) [내부링크]

# 난소암 건강검진 건강검진을 하게되면, 혈액검사, 소변검사 등을 실시하게 됩니다. 추가적으로 초음파검사를 통해서 종양의 유무를 판별합니다. 그러나 최종적인 악성, 경계성, 양성 여부는 해당 종양을 채취하여 병리학적 검사를 통하여 확정진단을 받게 됩니다. #난소경계성 종양의 치료 형태 일반적으로 해당 종양이 발생한 부위의 난소를 제거하지만, 추가적인 전이가능성을 대비하여 나머지 한측의 난소 및 부속기관을 절제하거나, 자궁을 적출하기도 합니다. 경우에 따라서는 항암치료를 병행하기도 합니다. #암보험금의 청구 현행 약관에 의하면 경계성종양(D37-D48)의 분류는 암진단비의 일부(20%)를 지급하도록 규정하고 있습니다. 경.......

털모양 별세포종(Pilocytic astrocytoma)-D43 암분류? [내부링크]

털모양 별세포종=별세포종=모세포성성상세포종=성상세포종=PILOCYTIC ASTOROCYTOMA별아교세포종은 양성부터 악성까지 다양한 종양을 포함하는 개념이며, 그 중 낮은 등급의 털모양 별아교세포종(별세포종)은 대부분 양성으로서 경계가 분명하며 서서히 자라는 특징을 가집니다. 뇌종양은 통상 CT,MRI등을 통한 영상학적 검사를 하고, 종양의 유무를 확인합니다. 그에 따른 뇌종양의 행동양식을 정확하게 확진하려면, 수술을 통한 조직검사를 시행할 수 있습니다. 다만, 뇌라는 특수한 부위에 발생하는 종양은 그 위험성 때문에 수술은 매우 신중하게 진행되고 있습니다. 임상학적 악성 ?뇌종양은 비록 조직학적 진단 또는 수술이 불가능한 경우 등.......

(D09)비침윤성 방광암(noninvasive)암 보상관련! [내부링크]

방광의 종양방광에 생기는 종양으로 악성인 경우 소변과 직접 접촉하는 이행상피세포암이 90%를 차지 합니다. 그 침윤 정도에 따라 점막하층에 국한된 표재성 방광암과 근육층을 침범한 침윤성 방광암, 다른 장기로 전이된 전이성 방광암으로 구분할 수 있습니다. 침윤성 방광암의 치료표재성 방광암의 경우 방광종양절제술, 방광내 항암제 투여, BCG주입법시행으로 대부분 치료가 가능하지만, 침윤성 방광암은 근치적 방광적출술을 시행하는 것이 표준적 입니다. 방광종양의 TNM병기상피내암(TIS), 점막층침범(Ta), 점막하층 침범(T1) 그이상은 T2로 점점 숫자가 높아집니다. 그 깊이 및 전이여부에 따라 고등급의 병기가 결정됩니다. WHO의 비.......

(N87.2) 자궁경부이형성증, CIN 3[III] 상피내암 보험금 수령! [내부링크]

자궁경부이형성증( cervical dysplasia)인유두종바이러(HPV)에 의해 자궁경부의 세포와 조직이 비정상적으로 변형되어가는 상태를 말합니다. 진행되는 단계는 이형성증에서 상피내암에서 자궁경부암으로 점차 진행되어 갑니다. 진단방법PAP SMEAR라고 하는 자궁경부 세포검사로 자궁경부 세포를 채취하여 유리슬라이드에 염색한뒤 현미경적 관찰을 통하여 진단할 수 있습니다. 치료방법경증인 경우 특별한 치료가 필요하지 않지만, 중증이상인 경우에는 냉동치료, 레이저치료, 전기절제술, 원추절제술 등의 치료를 이행할 수 있으며, 중등도 이상인 경우에는 자궁적출술 등을 고려할 수 있습니다. 한국표준질병분류N87 자궁경부의 이형성 N87.9 상.......

사인미상 사망보험금 재해사망 지급불가? [내부링크]

사인미상으로 문제가 되는 보험금 처리문제명확하게 사망의 원인을 밝혀서 사망진단서 직접사인, 간접사인등을 명시해 주면 좋겠지만, 죽음의 과정을 목격하지 않고, 부검을 하지 않은이상 검안한 의사마저도 사인이 명확하지 않아, 최종적으로 사인미상(원인불명), 사인불상 등으로 기재되어 발행되는 경우가 많다. 부검결과에서도 명확하지 않은 경우검사의 지휘아래 또는 유족이 원해서 부검을 하여도 대부분은 급성심장사, 추정진단 등으로 명시하여 적는 경우가 많고, 이러한 요인들은 대개 질병과 재해가 복합적인 요인인 경우가 많다. 즉, 평소 고혈압, 당뇨, 심장질환, 심비대증, 뇌혈관질환, 동맥경화증 등이 있는 환자가 경미한 외부요.......

급성심장사(심장마비) 질병사망? 재해사망? [내부링크]

급성심장사(심장마비), 돌연심장사대부분의 급성심장사로 판명되는 경우 원인질환을 가지고 있는 경우가 많습니다. 관상동맥질환, 심근경색증, 심근비후, 비후성 심근증, 확장성 심근증, 판막심장병, 심장비대 등이 있는 상태에서 갑작스레 발생하는 경우입니다. 급성심장사의 4단계가. 전구증상 - 수일에서 수개월에 걸쳐 흉통, 호흡곤란, 심계항진, 피곤함 등의 불편감이 있을 수 있지만 비특이적이다. 나. 심정지에 이르는 최종 사건의 시작 - 심정 지 전 1시간 내에 심혈관계 상태가 급격히 변하는 것이다. 심박수가 증가하고 심실조 기수축의 정도도 증가한다. 비지속성 혹은 지속성 심실빈맥이 선행되기도 한다. 다. 심정지 - 많은 경우 선.......

방광암 진단 C67, D09 비침윤성 소액지급? [내부링크]

진단서에는 방광의 악성신생물인데, 보험사는 상피내암이라고? 최근에 진단서의 진단병명 및 분류코드를 무시하고, 보험사의 자체기준으로 자문을 시행하여 낮은 등급의 종양으로 재진단및 분류하여 보험금이 소액지급되는 경우가 발생하고 있습니다. 00생명의 자체심사후 고객에 보낸 통보문... **님 께서는 방광암(C67)진단으로 수술, 입원치료 후 관련 급여금을 청구하였습니다. &&병원 확인 및 재판독결과, 병리학적 진단은 비침윤성 유두상 요로상피암종이며, 이는 한국표준질병사인 분류상 상피내암 국제질병분류코드 D09에 해당하는 것으로 상피내암과 관련된 급여금으로 처리됨을 안내드립니다. 병리판독지의 재검토 비침윤성 요.......

방광암 C67.9 진단 제자리암 D09로 소액지급? [내부링크]

진단서가 의미 없는 상황? 일반적인 보험소비자라면 진단서를 신뢰하고, 그에 따른 진단병명이 보험약관에 기재된 질병에 해당한다면 의심없이 보험금을 지급하여 줄것을 예상하고 청구를 하게 됩니다. 그런데, 방광의 악성신생물 암진단을 받고 , 그에 따른 질병분류코드 C67.9로 분류되었음에도 보험사에서는 별도의 현장조사를 실시하겠다고 나와서 의무기록을 복사하여 자체 자문등을 이유로 해당 재심의 결과, 방광의 악성신생물이 아닌 방광제자리암(상피내암) D09에 해당한다며, 보험금의 일부만 지급하겠다고 통보문이 날라오는 경우가 발생하고 있습니다. 비침윤성방광암(Non invasive urothelial carcinoma) 현재 방광암의 대부분인 비.......

요양병원 낙상사고 고관절골절과 유형별보상! [내부링크]

요양병원에서 발생하는 다양한 골절사고 요양병원의 환자들의 대부분은 나이가 많고, 거동이 불편하고, 기저질환을 보유한 경우가 많아 경미한 낙상사고에도 골절을 일으키는 경우가 많습니다. 1. 고관절골절(대퇴골골절) 2. 흉추압박골절, 요추압박골절 3. 상완골골절 등.. 이러한 골절사고가 발생하게 되면, 전적으로 환자의 과실인지 아니면 시설또는보조자등의 과실이 개입되어 있는지에 따라 병원측에 배상책임을 물을 수가 있습니다. 책임이 성립하게 되면, 1. 치료비 2. 향후치료비 3. 치료중간병비 4. 개호비 5. 위자료 로 구성된 배상책임 산정액을 책임제한비율만큼 배상 받을 수 있습니다. 이를 대신해주는 것이 배상책임 보험 입니다.......

고혈압 고지의무위반 사실과 뇌경색,심근경색 진단비! [내부링크]

과거에 고혈압 진단받고 약 처방받은 사실이 없는데 고지하여야 하나? 3년전에 병원에 가서 치료받은 사항을 쉽게 기억은 해지 못할 수도 있다, 하지만 그 병명이 쉽게 완치될수 없는 질환이라면... 충분히 상기할 수 는있을 것이다. 보험을 가입하게 되면 아래와 같은 청약서를 작성하게 된다. 3개월, 1년, 5년 이내에 각 기간별로 진단 치료사항, 검사사항을 고지하도록 하고 있다. 그 중 고혈압 진단은 10대 질병으로 5년 이내에 진단 치료 사실등을 고지하도록 물어 보고 있다. 고혈압 진단 또는 치료사항이 존재함에도 불구하고 고지하지 않은 경우 고지의무위반을 적용할 수 있다. 보험심사결과, 고지의무위반에 대한 객관적 사실관계가 확.......

위장관기질종양 D37 GIST 조직검사결과 기스트 암진단비! [내부링크]

위장관기질종양(GIST,Gastrointestinal Stromal Tumor)의 정체! 위장관 근육층에 위치하는 ICC의 전구줄기세포에서 기원하는 종양으로서, 간엽세포 기원의 소화기관종양의 50%를 차지하고 위장관 점막하 종양의 50%를 차지합니다. 대부분의 위장관기질종양은 무증상이며 수술시, 내시경시, 부검시에 우연히 발견되며, 크기가 큰 경우 소화불량과 점막표면에 궤양이 발생하여 출혈양상이 나타납니다. 종양에 대한 예후 및 진단의 상이~ 병리학적으로 종양의 크기, 분화도, 유사분열지수 등으로 악성도를 평가하게 되는데 이 부분에 대해서 크기, 분화도 등이 미미한경우 의사마다 입장차가 갈릴수가 있습니다. 즉, 동일한 조직검사결과에 대해 진.......

노인 대퇴골 골절 수술 후 폐렴 사망시 보험문제! [내부링크]

노인의 골절사고 빈도는 높다! 노인분들은 골다공증등의 기저질환, 근력과 균형감각이 떨어져 있는 상태에서 낙상하거 넘어지거나 하면서 뼈가 부러지는 골절을 당하기 쉽습니다. 요골및 척골원위부골절, 척추압박골절, 대퇴골골절, 전완부간부골절 등의 발생할 수 있습니다. 비교적 건강한 노인이라면 빠른 응급처치 후 회복할 수 있지만, 수술적 처치 후 면역력 약화 등으로 치료 후 몇일 지나지 않아 관련 합병증 등으로 사망하는 사례가 있습니다. 대퇴골골절 수술후 폐렴사망 고령인점, 동반질환 등이 있는 경우에 수술 후 1년 이내의 사망률은 10~30%정도로 보고되고 있습니다. 교통사고로 좌측 골반 상하지 골절 및 비구 전벽골절로 외상.......

맥락막흑색종 C69.3 암진단비 지급거절~! [내부링크]

암보험금에 청구시 필요한 "조직검사지"가 없다면? 보험금을 청구하려면, 청구서, 진단서, 각종 검사결과지 암진단비에 있어서는 병리검사결과지가 필수적으로 첨부되어야 한다. 보험사는 진단서에 기재된 진단병명과 분류코드 보다도 조직검사결과지의 내용을 통해 판독하고 자체 심의를 한다. 악성신생물의 습성 악성신생물은 주위조직을 파괴하고 침습 또는 전이하는 성격을 가지고 있는 종양을 말한다. 통상 이러한 종양의 특성을 확인하기 위해서는 조직검사결과지가 필요하다. 맥락막흑색종(C69.3)의 임상적 진단문제 맥락막흑색종으로 진단 받고 그 초음파검사, 형광안저 조영술, 도상검안경검사등을 토대로 크기가 커서 안구적출술을 시.......

갈색세포종 D35 질병분류 암진단비 다시 확인!! [내부링크]

갈색세포종(크롬친화세포종) - pheochromocytoma 발병빈도가 그리 높지 않은 희귀질환으로서 종합적인 연구가 활발히 진행되고 있는 종양입니다. 여자에서 그 발생빈도가 약간 더 높고, 고혈압을 동반하며, 수술 후 생존률은 95%이상이며, 재발률은 10%미만으로 알려져 있다. 갈색세포종의 진단 의사가 각종검사를 시행하고 최종 진단하는 코드가 C코드라면 악성종양으로서 암진단비 대상이 되지만 D35 양성종양으로 분류하게 되면 암진단비의 대상이 되지 않는다. 문제는 이러한 판단이 의사의 경험칙 하에 진행되는 경우가 많아서 일부 양성종양이 악성성격을 띄는데도 불구하고 진단서의 분류코드만으로 보험금 지급심사가 이루어지는 경우가.......

외상성뇌출혈 장해, 마비,대소변, 정신행동 후유장해! [내부링크]

#외상성뇌출혈로 발생하는 후유장해! 뇌출혈의 발생부위에 따라 해당 신경과 관련된 후유증상이 남을 수 있다. 신경조직은 재생되지 않는 경우가 많기 때문이다. 안면마비, 대소변장해, 편마비, 사지마비가 올수도 있다. 이러한 신경계의 손상으로 인한 장해는 사고일로부터 6개월 후에 평가하며, 회복가능성이 높은 경우 6개월의 유보기간을 거쳐서 평가한다. 평가방식은 일상생활제한동작제한평가표에 따라 총 5개항목에 부여된 점수를 적용하여 합산하는 방식으로 계산된다. #정신행동장해와 치매, 뇌전증 발생가능! 정신행동장해의 평가는 신경계 장해와 달리 24개월의 평가유보기간을 거치게 된다.(단 의식상실 1개월이상인경우 18개월로 단.......

난소경계성종양 D39(장액성,점액성)암진단 보험# [내부링크]

#난소경계성종양의 특성과 치료 난소에 발생하는 점액성, 장액성 형태의 경계성종양은 저악성의 종양으로서, 의사의 판단하에 예후를 고려하여 자궁적출술, 난소난관절제술을 시행할 수 도 있다. 보통 발생한 곳의 난소난관만 절제할 수 도 있으나, 예방적 측면에서 한측도 같이하는 경우도 있다. #경계성종양의 분류와 보험 난소의 경계성 종양은 D39코드를 부여하고 그에 따른 보험금 지급은 원칙적으로 암진단비에 있어서 소액(20%)을 지급하고 있다. 암진단에 비하여 책임개시기간이 적용되지 않는 이점은 있으나 치료나 환자의 상태를 봤을 때 동일한 치료를 하는 경우 불합리한 경우도 있다. #난소경계성종양의 조직검사결과 병리진단보고.......

[물음] 방광암 C67진단비 20%지급문제 상피내암(D09)취급? [내부링크]

진단서는 분명히 C67 악성신생물인데? 보험사는 상피내암(D09)이래요! 이해할 수 없지만 일어나고 있는 방광암에 대한 불편한 진실 입니다. 약관에서 암의 진단확정은 병리의사가 조직학적 진단을 일차적으로 하고 이것이 가능하지 않을때 임상학적 진단을 인정하도록 되어 있습니다. 하지만, 현실은 진단서를 발급하는 의사는 병리의사가 아닌 임상의사가 병리학적 진단을 토대로 작성하고 있는 실정입니다. 따라서, 보험사의 진단확정 방식에 미흡해 보이는 것은 현실이나. 이를 알지 못하는 보험소비자 또한 억울한 것도 사실 입니다. 무턱대고, 비침윤성 방광암은 상피내암이라 지급거절? 그렇다면, 보험사의 주장이 맞는 것일까요? 비침윤성.......

D09 방광제자리암종(상피내암)진단 방광암 진단비 전액검토! [내부링크]

방광제자리암종 질병분류코드 : D09 한국표준질병사인분류 체계에 의하면 악성신생물은 C코드를 부여하고, 제자리암종, 경계성종양등은 D코드를 부여합니다. 보험약관에 이러한 코드분류체계를 바탕으로 암진단비 100%를 지급할 것인지 20%정도의 소액을 지급할 것인지 분류하고 있습니다. 그렇다면, 방광 제자리암종(상피내암) D09코드를 부여 받은 경우 암진단비 소액을 지급받아야 하는 것일까요? 비침윤성 방광암의 진단코드 논쟁! 방광종양의 조직검사결과상 Non invasive urothelial carcinoma 인경우 진단서의 발행이 각각 다를 수 있습니다. 어느 경우에는 C67 방광의 악성신생물로 진단하는가 반면, D09 제자리 암종으로 진단하기도 합.......

협심증(I20) 변이형협심증 허혈성심장질환진단비 거절? [내부링크]

협심증의 분류체계! 협심증은 발생원인에 따라 동맥경화증등으로 인한 혈관의 협착이 발생하여 생기는 안정형 협심증, 죽상경화병변의 파열로 인해 혈전이 생겨서 일시적으로 발생되는 불안정형 협심증 연축작용에 의해 혈류장애가 발생하는 변이형 협심증으로 나눌 수 있습니다. 해당 협심증은 한국표준질병분류코드 I20으로 분류합니다. 허혈성심장질환진단비의 보상대상 해당약관에서는 I20~I25에 해당하는 심장질환에 대해서 보상토록 규정하고 있습니다. 심전도, 운동부하검사, 심장혈관CT, 심장조영술 등을 통하여 진단하도록 규정하고 있습니다. 보험사의 지급거절 사례( 협착률 ) 00화재보험회사에 2004년도 00보험에 가입했습니다. 허혈.......

급성 심근경색 추정 복잡한 보험금 받자! [내부링크]

급성 심근경색 진단비는 진단확정을 요구합니다.! 약관에서 급성심근경색 진단비의 대상이 되는 질병은 1. 급성 심근 경색증(I21) 2. 이차성 심근경색증(I22) 3. 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증(I23)으로 진단확정 받은 경우 지급하도록 규정하고 있습니다. 따라서 원칙적으로 급성 심근경색 진단비를 지급받으려면 보험기간 중에 발생한 급성심근경색 진단을 약관에 기재된 검사방법( 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 심장효소검사등)을 기초로 하여 최종확정진단된 진단서를 요합니다. 문제는 진단서의 추정소견, 급격한 사망시 발생되는 검사결과의 이상, 애매한 심장질환진단 등 심근경색의 추정소견을 받는 경우는 대부분 검.......

보험실효 후 사고(사망,장해,암진단 등)보상 해주나? [내부링크]

보험실효 상태의 의미! 보험계약의 효력이 상실 되었다는 의미는 보험계약의 청약과 함께 보험료를 납부하고 효력을 이어가는 도중에 그 보험료를 2회이상 납입하지 않으면 관련 해지절차에 따라 통보 후 보험계약의 효력을 상실한 것을 말합니다. 원칙적 보험계약의 부활절차를 밟아야 다시보상가능! 보험료 미납이 되어 보험이 실효상태에 빠지면, 실효발생일로부터 3년안에 보험계약의 부활을 청구할 수 있고, 그 에 따른 미납보험료를 납입하여야 합니다. 이러한 부활은 신계약으로 보는 것이 통설이고, 보험계약당시처럼 청약서를 재작성하고 고지의무를 제대로 이행하여야 합니다. 보험실효 상태에서 보험사고( 재해사망, 상해후유장해, 암.......

고지의무위반 해지 처리와 보험금 거절통보! [내부링크]

보험금 청구와 함께 실시된 고지의무위반 여부 현장조사! 단순히 청구한 암진단비,후유장해,사망보험금에 서류심사 후 지급될줄로 알았는데 현장조사가 나온다고 하니 일반인 입장에서 당황스러울수 밖에 없다. 현장조사를 나오게 되면 보험계약일로부터 경과기간이 얼마되지 않은(3년 또는 5년[취소])에 대해서 고지의무위반여부 및 계약취소사유가 있는지 위임장 작성을 요청하고 의료기관에 해당사항이 있는지 확인작업을 실시합니다. 이런 경우는 걱정할 필요가 없습니다. 가입당시 성실히 청약서에 기재된 내용을 기재하여 정상가입처리되었고, 보험가입 후 발생한 질환 내지 사고라면 보험사고조사에 대해서 걱정할 필요가 없습니다. 만약.......

보험부활 후 암진단시 보험금 지급문제! [내부링크]

보험실효가 되는 경우! 보험료 납입과 동시에 보험기간이 개시 됩니다. 보험료 납입이 2회이상 미납된 경우 보험사는 실효 사실을 보험계약자 등에게 알리고 해지할 수 있습니다. 그렇다고 보험계약이 끝나는 것은 아니고, 보험업법에 명시된 부활절차를 밟아 미납된 보험료와 연체이자를 납입하게 되면 보험계약이 살아나게 됩니다. 단, 시점에 따라 간이부활과 일반부활로 나눌수가 있습니다. 관련사례의 유형 제가 5년전에 암보험을 가입하고 작년에 암진단을 받았구요! 암수술을 이번달인 3월에 받았어요... 근데 제 암보험이 올해 2월에 2달연체로 실효가 되었다고 해요. 그래서 소멸되었다고해서 2월말일에 부활을 했는데요~ 수술한 조직검.......

척추 고정술(압박골절) 후유장해 판정과 고려! [내부링크]

척추체 고정술 경피적 나사못 고정술이라고도 하는 척추고정술은 척추를 견고하게 고정해 주어 안정성을 높여주고, 척추 마디를 유합시킴으로써 재발가능성을 낮춰 줍니다. 척추장애의 평가기준( 국가장애 ) (가) 판정개요 척추병변은 단순 X-선촬영, 전산화단층영상촬영(CT), 자기공명영상촬영(MRI), 근전도 등 특수검 사 소견과 수술부위 및 수술종류를 확인해야 한다. 척추분절에 운동을 허용하도록 고안된 인공 디스크 삽입술, 연성고정술, 와이어 고정술은 고정된 분 절로 보지 않는다. 강직성 척추질환(강직성 척추염 등)의 경우 방사선 검사상 부위가 명확하여야 하며 천장관절 소견 은 따로 고려하지 않는다. 하지 또는 상지의 관.......

청신경초종 암진단비 손해사정 사례! [내부링크]

청신경초종(D33) 8번뇌신경(청신경)에서 기원한 신경초종으로서 초기에는 내이도에서 발견되며, 종양이 커지면서 다양한 방향으로 자라나 주위 뇌신경, 뇌간, 소뇌를 압박하고 변위시킬 수 있는 종양 입니다. 병리학적으로 엄밀히 따지면 청신경초종은 악성이 아닌 양성종양에 해당하는 경우가 많습니다. 즉, 전이 가능성이 없고 다만 증식하는 성질만 있는 경우 입니다. 하지만 뇌라는 부위 온갖 신경들이 밀집해있기 때문에 청신경압박에 의한 다양한 후유증들이 예상될 수 있습니다. 사례자의 진단서 우측 소뇌교각부 전정신경 부위의 종양이 발생하여 개두술 및 제거술 후 양성 뇌종양(D33)분류 받은 사안으로서, 숨골 및 안면신경 등중요 신.......

흉추압박골절 후유장해 바로 해결 [내부링크]

교통사고 흉추압박골절 발생한 경우! 교통사고 후 압박골절의 경우 전치 6주~12주까지 다양하게 나올 수 있습니다. 주수가 증가하는 이유는 압박의 정도에 따라 수술적치료가 필요할 수 있고, 사람 개개인마다 통증이 잔존하는 양상이 다르기 때문 입니다. 일정기간 치료 후 보험회사에서 합의금을 산출하여 합의를 하는데, 도대체 그 금액이 합당한 것인지 과소평가 되지는 않았는지 따져보아야 합니다. 즉, 합의금의 요소는 치료비, 휴업손해, 일실수익, 위자료, 향후치료비, 간병비 등으로 구성된 산출요소에 따라 소득,과실비율,나이를 감안하여 변동 될 수 있습니다. 흉추압박골절은 장해가 예상될 수 있습니다. 자동차보험의 대인배상에서.......

흉추12번 압박골절 장해발생 및 청구! [내부링크]

척추체에 압박골절이 발생하게 되면 극심한 통증이 발생할 수 있습니다. 척추체는 경추, 흉추, 요추, 천추,미추 등으로 구성되어 있구요~! 경추는 7개, 흉추 12개, 요추 5개 등으로 해당 부위마다 압박골절이 발생할 수가 있겠지요~! 흔히 말하는 허리 압박보조기는 압박골절에 있어 필수적인 장비로 척추체를 고정시키는데 중요한 재료 입니다. 심한 경우 수술적 치료를 시행할 수 있겠지만 이마저도 나이, 전신상태등을 잘 고려하여 판단 합니다. 척추체의 장해지급률은 10~50%까지 가능합니다. 즉 장해의 정도에 따라 지급률이 상향하게 됩니다. 척추체는 신경계장해와 파생될 수 도 있는 신체의 중요한 부위중의 하나이며 흔히 말하는 디스크.......

비침윤성 방광암 C67.9 암진단비 지급 거절 분쟁 심각하다! [내부링크]

방광암은 크게 침윤성 방광암과 비침윤성 방광암으로 구분할 수가 있습니다. 비침윤성 방광암은 근육층의 침범이 없어 점막에 국한된 병변으로 경요도 방광절제술 또는 방광내 항암제 또는 BCG를 주입함으로써 비교적 간단하게 치료가 가능합니다. 다만, 방광암의 경우 재발 및 침윤성 암으로 진행가능성이 있기 때문에 조기발견 및 예방이 중요하다고 알려져 있습니다. 그렇다면 비침윤성 방광암 C67.9진단 받고 보험사, 공제등에 보험금을 청구하였으나 일반암진단비가 아닌 상피내암 진단비를 지급하는 사례가 발생하고 있습니다. 즉, 비침윤성 방광암(Noninvasive urothelial carcinoma)는 상피내암으로 보고 보험금을 감액 지급하는 경우가.......

자살미수 보험금 분쟁 발생~! [내부링크]

스스로 목숨을 끊는 다는 것은 사회적으로 바람직하지 않습니다. 이를 해결하기 위해서는 사회제도적, 교육적, 정신을 케어 할 수 있도록 보완이 마련되어야 할 것 입니다. 그럼에도 불구하고, 어쩔 수 없이 계획을 하고 실행에 옮기다가 삶의 끈을 놓지않고 실행 도중 포기하는 경우가 발생할 수있습니다. 경우에 따라서, 번개탄을 피우고 자살시도를 하다가 살고 싶어 가족들에게 전화 내지 119에 바로 신고하는 경우등이 있을 수 있습니다. 이러한 경우, 보험금의 지급사유에 해당하는지가 분쟁이 될 수 있습니다. 보험약관에서 규정하고 있는 고의의 개념에 대한 해석이 분쟁이 될 수 있습니다. 따라서, 이러한 경우 유사사례, 사고발생경위.......

방광암 비침윤성 C67코드 암보험금 안줘여? [내부링크]

주로 노년층 남성에게서 발생하는 방광암은 재발이 흔하며, 다발성인 경우가 많이 있습니다. 주로 상피세포층에 분포하는 방광암은 70%정도가 비침윤성으로 확인되고 있습니다. 이러한 Non invasive papillary urothelial carcinoma 인 경우 보험사에서는 비침윤성으로 보아 한국표준질병분류에 의하여 상피내암으로 보아야 한다. 따라서 D09 분류로 보아 상피내암에 준하는 보험금만을 지급하고 나머지 보험금은 면책하는 경우가 발생하고 있습니다. 하지만, 비침윤성 방광암이라고 하더라도 분화도의 정도, 침윤의 깊이, 혈관침범 유무, 다발성유무, 암에준하는 치료등 면밀히 검토하여야 할 사안이 있습니다. 이러한 검토없이 비침윤성이라는.......

경운기 도로 교통사고 교통상해사망 보험금 분쟁 해결! [내부링크]

농촌에서 추수가 끝나고 운반용구로 흔히 사용되는 경운기는 짐을 싣고 다니거나 사람을 운송하는데도 쓰이고 있습니다. 경운기의 원래 목적은 밭을 갈거나 흙덩이를 부수고, 땅을 고르거나, 씨뿌리기등의 농경작업을 하는 기계입니다. 하지만 뒤에 운반용구를 장착하고 3륜의 타이어를 장착하고 운행하는 중 발생한 사고의 경우 이를 교통상해사망의 대상이 되는지 분쟁이 될 수가 있습니다. 대략적인 약관 규정을 살펴보면 자동차 또는 기타 교통수단에 탑승또는 운전중에 일어난 교통사고에 대한 사망이나후유장해에 대해서 보상한다고 규정하고 있으며 기타 교통수단에 명시적으로 경운기 라고 규정하고 있지는 않으며, 작업기계로 사용되는.......

위장관기질종양 D13.1 / D37.1 / C16 양성,경계성종양,일반암보험금 문제! [내부링크]

위장관 기질종양( GIST) 간엽세포기원의 소화기관 종양 중에서 가장 흔하며, 위장관 점막하 종양의 50%를 차지하고 있습니다. 미세GIST를 제외한 모든 GIST는 악성 암의 잠재력을 가지고 있다고 합니다. 위장관 기질종양의 진단 악성도를 측정하는 기준으로 통상, 크기와 유사분열지수를 기준으로 하고있습니다. 따라서 크기가 작을수록 유사분열지수가 낮을수록 양성에 가까운 진단을 내릴 수 있습니다. 의사의 진단서 발급 의사는 조직검사의 결과를 가지고 진단서를 발행하게 됩니다. 위장관기질종양 즉 ,GIST는 양성종양으로 판단하면 D13.1, 경계성종양으로 판단하면 D37.1로 진단서를 발행합니다. 악성암 불인정 D37.1 경계성종양으로 진단.......

위점막하종양(D37.1) 암진단비 검토가능! [내부링크]

위점막하 종양 D12 / D37.1 / C16 위 점막하 종양은 소하기관의 점막하층에 발생하는 종양을 말합니다. 통상 자각증상이 없으며 크기가 2cm이하인 경우가 많고 별다른 치료가 필요하지 않을 수 있습니다. 하지만, 조직검사결과 유암종으로 진단 또는 위장관기질종양으로 진단되는 경우에 필요에 따라 내시경적 절제술과 외과적 수술이 필요할 수 있습니다. 위점막하종양의 진단위 점막하 종양의 악성도를 진단하기 위해서는 조직검사가 필수적이며, 조직검사의 결과에 따라 양성, 경계성, 악성의 진단을 하게 됩니다. 위점막하종양중에서 위장관기질종양의 경우, 크기, 유사분열지수, 분화도, 침범전이 등에 따라 진단코드를 부여하게 됩니다. 경.......

소장 위장관기질종양 D37.2 일반암 진단비 검토 대상!! [내부링크]

위장관기질종양은 위장관에 발생하는 종양을 통틀어서 부르는 종양입니다. 통상 점막하층에서 발생하며 행동양식에 따라 양성, 경계성, 악성으로 구분할 수 있습니다. 한국표준질병사인분류코드현재 한국표준질병분류에 의하면 양성과 경계성은 D코드로 분류하고, 악성신생물성격은 C코드로 분류 하고 있습니다. 일반암 지급대상인지 검토 하십시오!일부 경계성종양의 경우 일반악성신생물로 진단가능할 수 있는 조직검사결과가 있을 수 있습니다. 즉 유사분열지수, 크기, 침윤의정도, 악성예후 등 다양한 방법에 의하여 악성신생물로 진단 할 수 있음에도 불구하고 진단이 잘못된 경우도 있을 수 있습니다. 양성종양 또한 경계성종양보험금 대상.......

자전거 사망 보험금 문제 유형별 검토! [내부링크]

자전거의 법령상 의미자전거는 도로교통법상 "차"로 구분하고 있습니다. "자전거" 란 "자전거 이용 활성화에 관한 법률" 제 2조제1호에 따른 자전거를 말합니다. 즉 " 자전거"란 사람의 힘으로 페달이나 손페달을 사용하여 움직이는 구동장치와 조향장치 및 제동장치가 있는 바ㅟ 둘 이상인 차로서 행정자치부령으로 정하는 크기아 구조를 갖춘것을 말합니다. 자전거로 인한 사고는 교통재해 또는 교통상해에 해당할 수 있습니다.상해관련 특약 담보에 있어서 상해의 유형에 따라, 일반상해,교통상해, 대중교통상해 등으로 구분할 수 있으며 각각의 담보금액과 중복보상이 가능한 경우가 있습니다. 겨울철 자전거 사고에 유의 하십시오!겨울철에.......

＃자살 재해사망보험금 우울증의 평가가 중요! [내부링크]

우울증의 정도우울증은 우울감과 절망감, 흥미나 쾌락의 현저한 저하, 수면양의 감소나 증가, 성욕의 상실이나 피로감, 죽음이나 자살에 대한 생각등이 2주이 상 지속되면 " 주요 우울증 " 그 정도가 경하거나 지속 시간이 짦아서 사회적.직업적으로 장애를 일으키면 "경도 우울증'이라고 합니다. 우울증이 있다고 하여 모두 재해사망으로 볼 수 있나?약관의 규정에 의하면 우울증이라는 표현은 없고, 심신상실상태라는 문구가 존재합니다. 즉 의사결정능력이 결여된 상태에서의 죽음을 의미하는 것 입니다. 따라서 우울증이 있었다고 하더라도 자기의 의사결정능력이 있다고 판단한다면, 재해사망이 부정되고 일반사망보험금만 지급받을 가능성.......