우울증 자살보험 지급사례, (상해사망보험금, 재해사망보험금) [내부링크]

오늘 사건은 사망한 아들의 아버지가 의뢰한 사건입니다. 아들은 우울증 치료를 받고 있었는데 자택에서 목맴자살로 사망하였습니다.아버지는 재해사망, 상해사망 보험금 청구를 하였지만 보험회사는 지급을 거절하였습니다.블로그를 보고 신뢰감을 갖고 의뢰 해주셨고 결과적으로 재해사망보험금, 상해사망보험금 모두 지급받았습니다. 사건개요2010년 3월 경 생명보험 가입(일반사망 1억, 재해사망 2억)2011년 1월 경 손해보험 가입(질병사망 3000만원, 상해사망 1억)2015년 8월 경 우울증 및 양극성 정동장애 증상으로 10회 통원2018년 10월 목맴자살로 사망보험금 청구하였으나 재해사망보험금, 상해사망보험금은 지급.......

우울증과 자살보험금 (보험계약일부터 2년이내 사망) [내부링크]

사건개요96년 9월 경 OO생명보험 계약체결 96년 12월 경 OO손해보험 계약체결97년 9월 경 거주하는 아파트의 불상층에서 투신하여 사망,피보험자가 사망하기 20일 전부터 신경정신과에서 "정신과적 관찰" 진단하에 4회 통원치료 받은 사실이 있음보험사는 생활고를 비관하여 고의로 자신을 해친 경우에 해당하다 판단하여 보험금 부지급함.당사자의 주장피보험자가 자살할 만한 특별한 사유가 없었으며, 사망하기 20여일 전부터 OO병원 신경정신과에서 우울증으로 치료를 받고 있었으나 증세가 점점 악화되었고 사고당일 낮 12시경 바람을 쐬고 오겠다며 집을 나간뒤 10여분후에 아파트에서 떨어져 사망하였는데, 피보험.......

갑상선암 C73 림프절전이암 C77 일반암 보험금 지급 사례 [내부링크]

림프절전이 C77 진단받고 일반암 보험금 지급사례를 소개해 드리겠습니다.의뢰인은 2020년 12월 경 갑상선암(C73), 목림프절전이(C77) 진단을 받고 보험금을 청구하였습니다. 하지만 보험사는 목림프절전이(C77)은 원발암기준으로 지급한다는 약관규정에 의해 소액암 진단금만 지급했습니다.불합리하다 생각하여 인터넷에서 검색하던 여러업체 중다온손해사정에 신뢰감을 갖고 블로그를 보고 의뢰해 주셨습니다. 결론부터 말씀드리면, 갑상선암 C73, 림프절전이 C77 진단을 받고 유사암 보험금만 지급 받았다면 검토해보세요.보험약관과 법률적 검토를 통해 일반암 진단금 지급 받을 수 있습니다.사실관계2014년 5월 경.......

상세불명의 뇌경색증 I639 뇌졸중진단비 보험금 지급 사례 [내부링크]

의뢰인은 반복적인 두통으로 동네의원에서 두통약을 처방받아 투약하고 있었습니다.그러던중 의사선생님이 뇌경색이 의심된다며 큰 병원에서 검사 받아보라고 했습니다.진료의뢰서를 갖고 대학병원에서 검사를 받았습니다. MRI검사를 받았고 검사결과 I639 상세불명의 뇌경색증으로 진단을 받아가입한 보험회사에 보험금을 청구하였지만 보험금 지급은 하지 않고 의료자문을 하자고 했습니다.동의를 해줘야 보험금이 빨리 지급된다는 말에 의료자문 동의를 해줬습니다.하지만, 보험사는 의료자문 결과 오래된 열공성 뇌경색이고 신경학적 결손이 없다는 이유로 뇌졸중진단비를 지급 할 수 없다는 통보를 했습니다. 블로그를.......

계약체결일 3년 경과 후 계약전 알릴의무 위반으로 해지 가능여부 [내부링크]

사실관계99년 5월, 7월,8월 발달장애로 통원치료00년 2~3월 4회통원 40일분 투약00년 2월 뇌파검사에서는 이상 뇌파인 극파 소견을 보임00년 3월 어린이보험가입(보험계약금 1천만원)00년 3월~21년 5월 C병원에 28회 통원하며 392일분 투약01년 2월 심리검사에서는 중등도 지체의 진단을 받음.01년 3월 피보험자에 대해서 장애인복지법상 뇌발달장애 1급을 내용으로 하는 장애진단서를 발급 받아 장애인 등록을 하고01년 4월 약관상 장해1급에 대한 보험금을 청구하였으나, 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지함.신청인의 주장보험 가입 전 통원 및 투약한 사실이 있으나, 의사들이 피보험자의 병명을 구체적으로 이야기.......

갈색세포종 (D35.0) 암보험금 일반암입니다. [내부링크]

갈색세포종 D35.0 또는 크롬친화성세포종은 진단을 받고 보험금 청구하였지만양성종양으로 처리되어 암보험금 지급을 못 받았다면 끝가지 읽어보세요.결론을 말씀드리면,갈색세포종에 대해 의학적 객관적인 근거자료로 악성종양에 해당한다는 입증을 한다면 보험금 지급 가능합니다. 분쟁이 잦은 이유갈색세포종은 일반적인 암진단과 같이 조직학적 특성만을 고려해서 양성과 악성의 구분이 불가능합니다. 단지 주위조직을 침범하거나 전이가 증명되면 악성이라고 진단을 하고 있습니다.이렇다 보니 담당주치의들은 전이가 있을 경우 C74, 전이가 없으면 D35.0 으로 진단을 내려왔습니다. 이 진단서를 가지고 보험회사에 청.......

고혈압 진단사실 미고지로 인한 계약 해지의 적정성(고지의무위반) [내부링크]

사실관계2001.5월 경 종신보험 가입2001.9월 경 기관지 확장증에 의한 객혈 및 폐기종으로 입원함. 응급센터의 기록지의 과거 병력란에 고혈압이 없엇다고 기록되어 있음. 입원당시 혈압은 120/80으로 기록되어 있음.2001.11월 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약 해지 처리됨.신청인의 주장매년 병원에서 건강검진을 받고 있으며, 2001년 대학병원에서 기본 혈액검사, 뇨검사, 간기능검사, 당뇨검사, 혈압측정을 받았으나 아무런 이상이 없었는데도 계약전 알릴의무위반으로 계약을 해지처리 하는 것은 부당함.보험사의 주장보험가입전에 고혈압, 심계항진으로 진료를 받았고 1년전에도 고혈압으로 진단받은 시살이 있음에도 이.......

치매,뇌경색증 으로 인한 고도후유장해 보험금 지급 사례 [내부링크]

이번에 소개해 드릴 사례는 치매진단과 고도후유장해 보험금과 관련된 내용입니다. 의뢰인의 어머님이 뇌경색증의 후유증과 치매진단을 받고 후유장애진단서를 발행해서 고도후유장해 보험금을 청구하였습니다.하지만, 보험금 부지급 통보를 받고 의뢰해 주셨습니다.후유장애진단서에는 심한치매 CDR척도 4점 80%, 일상생활기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 상 75% 내용이 적혀있습니다.당연히 보험금 지급될거라고 생각하고 있었지만 보험금은 지급 되지 않고 보험사측 손해사정사가 나와 의료자문 동의를 요청했습니다.의뢰인은 동의 요청을 해야 보험금이 빨리 지급 된다고 해서 동의를 해줬는데요.의료자문 결과는 일.......

골수섬유증(D474) 일반암, 고액암도 지급 가능(사례) [내부링크]

골수 섬유증 분쟁이 발생하는 이유골수섬유증(D474) 은 보험분쟁이 자주 발생하는 질병 중 하나입니다.골수섬유증(D474)는 2011년 1월 한국표준질병사인분류 6차 개정 이전에는 암보험금 대상에 포함되지 않았습니다.6차 개정부터 일반암 지급대상으로 분류 되면서 보험분쟁이 발생하게 되었습니다. 하지만, 골수섬유증은 약관해석의 원칙에 따라 2011년 1월 이전 가입자들도 일반암 지급대상으로 포함할 수 있고, 고액암까지도 검토해 볼 수 있습니다.골수섬유증 지급사례의뢰인은 2019년 OO병원에서 Bone marrow 검사결과 원발성 골수섬유증(D474)으로 진단을 받고 보험금을 청구하였습니다.그러나 보험사는 약관 내용을.......

직장유암종 D37.5 일반암 지급사례 [내부링크]

직장유암종 분쟁 발생이유직장유암종은 지금까지도 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.보험회사 중 가장 큰 OO생명은 경계성 종양으로 진단한 의사 소견에 따라 보험금을 지급 할 수 없다고 지급을 거절하고 있습니다.직장유암종은 과거에 경계성종야에 분류됐지만, 최근에는 악성종양에 버금가는 악성도가 있는 것으로 밝혀지면서 학계에서는 일반암으로 판단해야 된다는게 중론입니다.이렇게 되면서 같은 조건의 종양임에도 의사에 따라 일반암 질병코드 C20을 진단내리기도 하고경계성종양 질병코드 D37.5 를 진단내리기도 하면서 분쟁이 발생하고 있습니다. 하지만, 보험약관과 조직검사결과지 분석 등을 통해 의학적, 법리적.......

갑상선암(C73), 림프절전이(C77) 암진단비 지급 가능 [내부링크]

갑상선암(C73), 림프절전이(C77) 진단을 받았다면 가입한 보험약관 해석과 법률적 검토,조직검사결과지 검토 후 암으로 인정받아 일반암 진단금을 받을 수 있습니다. 의뢰인은 2021년 2월 경 oo병원에서 갑상선암(C73),목림프절전이(C77) 진단을 받고 암보험금을 청구하였습니다.하지만 보험회사는 소액암 진단금만 지급했습니다.보험금 지급과 관련해서 검색하던 중 블로그를 보고 의뢰해 주셨습니다. 사실관계2014.10 경 보험계약을 체결2021.2 경 병원에 입원하여, 근치적 갑상선 절제술을 수술 받은 후 퇴원갑상선암(C73) 및 림프절 전이(C77) 진단 및 치료를 위한 입원과 수술 보험금(진단금 3,000만원, 입원 20만원 수술.......

오토바이 교통사고로 우측 대퇴골 경부의 골절 보상사례 [내부링크]

의뢰인은 오토바이 운전자로 교차로에서 좌측의 직진신호가 황색으로 바뀌것을 보고 직진하다 황색신호등에서 멈추지 않고 달리던 자동차와 충돌한 사고로 우측 대퇴골 경부의 골절 전치16주 진단을 받았습니다.7개월이 넘게 입원과 재활을 하면서 불편하지만 걷기 시작했습니다.프랜차이즈 치킨집을 혼자 운영했었는데 교통사고로 7개월동안 문을 닫고 월세만 내야되는 딱한 상황이었습니다.개인보험은 직업통지의무 위반으로 모두 면책처리 되어 받을 수 없는 상황이었습니다.7개월 정도 재활치료를 받는 중 보험회사에서 합의를 요구하였습니다. 의뢰인이 생각한 금액과 보험회사가 제시한 합의금이 상당한 차이가 있어 합의가.......

고지의무 위반으로 해지통보 받았다면 정당한지 검토해 보세요. [내부링크]

보험금을 청구했는데 고지의무위반이라고 보험금 지급이 안된다고 하네요. ㅜㅜ진단을 받은것도 아니고 약 처방 받은것도 아닌데 보험사로 부터 해지문자가 왔어요. 억울해요. 보험계약 해지가 정당한지 정확히 검토가 필요합니다.하루에도 많은 고지의무 관련해서 문의를 받습니다.보험금 청구를 했는데 보험금지급은 안되고 보험해지통보를 받았는데 대부분 억울하다고 이야기 하십니다.결론부터 말씀드리면, 보험가입시 고지의무위반이라 하더라도 무조건 보험계약이 해지되거나 보험금 부지급되는 것은 아닙니다. 보험계약 해지가 정당한지 정확히 검토가 필요합니다. 보험은 계약자가 청약을 하고 보험회사의 승낙.......

건강검진상 갑상선 결절이 고지의무위반에 해당되는지 여부 [내부링크]

사실관계2011.4 경 건강검진 결과 갑상선 결절 관찰됨. 정기적인 추적관찰 요함.2012.4 경 건강검진 결과 갑상선 결절 관찰됨. 당장은 특별한 치료가 필요하지 않지만 변화시 치료가 필요할 수 있어 경과 관찰 위해 추적검사 요함.2012.10 경 보험계약 체결2013 8 경 건강검진 결과 갑상선 결절이 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡입세포검사 필요2013.8 경 갑상선암 진단, 갑상선 절제수술 시행당사자의 주장건강검진센터에서 치료가 필요 없다고 하여 병원치료를 받은 적도 없고 보험계약시에도 피신청인이 이러한 내용을 질문하지 않았는데도 건강검진 결과에 갑상선결절 내용이 있다는 이유로 피신청인이 보험계약을 해지.......

갑상선전이암(C77) 일반암 지급가능 [내부링크]

갑상선암은 발병률이 높아지고 그에 따라 보험회사에 보험금 청구건이 높아지면서보험회사는 갑상선암을 일반암에서 소액암으로 분류하게 되면서 갑상선암 보험금 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.만약 갑상선암으로 보험금 청구해서 소액암 진단금을 받으셨다면 진단서와 조직검사결과지, 보험약관 등을 검토해서 일반암 지급이 가능을 확인해보세요.의뢰인 분은 2019년 9월 경 갑상선암 진단을 받고 갑상선 전 절제술을 시행하였고,수술 후 진단서에서 갑상선 악성신생물(C73), 목 림프절 속발성 악성종양(C77)으로 진단을 받았습니다.보험사 3곳에 보험금을 청구하였으나, 소액암 진단비만 지급 받았습니다.보험약.......

말트림프종(C88) 고액암 보험금 보상 받을려면 [내부링크]

말트림프종은?말트림프종의 다른말로는 위말트(MALT),말토마(MALToma) 위림프종, 위말토마등으로 불리는 종양입니다. 위 림프종은 위선암에 이어 두 번째 흔한 위장의 악성 종양이지만 전체 위 악성 종양의 약 5% 정도만을 차지하는 흔하지 않은 질환입니다. 최근 점막 연관 림프조직 mucosa associated lymphoid tissue : MALT의 B세포에서 유래한 저악성도 림프종이 위장에도 발생함이 알려졌습니다.분쟁이 잦은 이유말트림프종(B-cell Lymphoma)은 C88.4 C88 C85 등 질병분류코드로 지정되어 있습니다.저악성도 B세포 림프종은 절제술이 아닌 헬리코박터파일로리 제균 요법으로 관해를 유도할 수 있습니다. 간단한 치료법이 도입되고 질.......

뇌졸중추정 사망이면 뇌졸중진단금 지급하라 [내부링크]

사실관계2001.12경 암보험계약 체결2003.9경 아내가 아침에 남편을 깨우는데 손이차갑고 일어나지 않자 119 신고 시체검안서에는 "직접사인:뇌졸중으로 추정"이라고 기재되어 있음2003.9경 시체검안서를 근거로 뇌졸중 진단자금을 청구하였으나, 보험금 지급 거절하고 피보험자의 사망에 따른 책임준비금만 지급함.당사자 주장시체검안서에 사망원인이 뇌졸중으로 기재되어 있는데도 피신청인이 이를 인정하지 않는 것은 부당함.보험사의 주장뇌줄중 진단자금이 지급되기 위해서는 약관에서 정한 방법에 따라 뇌졸중으로 진단확정되어야 하는데, 시체검안서상 뇌졸중 '추정'은 진단확정에 해당하지 않으며, 사망원인.......

정신병 치료력이 있는 사람이 농약먹고 사망한 경우 자살보험금 지급 여부 [내부링크]

사실관계01.06월 경 종신보험 가입(일반사망 1500만원, 재해사망 5000만원)01.11월 경 교통사고 후 뇌진탕, 급성 불안증, 정신불안증(추정) 등의 진단 받았음.01.11월~12월 우울장애, 정신분열증(배제진단)으로 정신병원에서 치료받은 사실이 있음02.3월 경 농약을 마신후 다시 차를 운전하여 인근 포장마차로 가서 구조를 요청함02.3월 사망. 병원의 시체검안서에 의하면 사망원인은 농약에 의한 중독사라고 기재되어 있음신청인의 주장피보험자는 정신병으로 병원에서 투약치료를 받는 등 정신질환이 심하였고 이러한 상태에서 농약을 마시고 사망하였는 바,약관에 의하면 정신질환상태에서 자신을 해친 경우 보험금을 지급한다고 규정하.......

손해사정 무엇인가요? 왜 필요한지 함께 알아볼게요! [내부링크]

손해사정 무엇인가요? 왜 필요한지 함께 알아볼게요!안녕하세요, 오늘은 손해사정이라는 것에 대해서 관심을 가지기 시작하셨거나 궁금증이 생기신 분들, 혹은 어떤 전문가와 함께 하여야 할지 알아보고 계시는 분들을 위해서 손/해/사/정이라는 것이 무엇이고, 왜 필요한지, 무슨 일을 하는지 등에 대해 알아보고, 함께 하기 좋은 전문가는 어떤 부분을 보고 선택하여야 하는지에 대해서도 알려드리는 시간을 가져보도록 하겠습니다.평소 보/험/금이 생각했던 것보다 적게 나왔다는 일이 있었다거나 보/험/금을 청구하였는데 내가 가입했던 보-험사에서 해지통보를 한 경우, 일반암으로 처리될 줄 알고 청구하였는데, 소액암으로 지급이 되.......

급성심근경색추정으로 사망한 사건 급성심근경색진단비 지급사례 [내부링크]

오늘은 급성심근경색추정으로 사망한 사건에 대해 급성심근경색진단비 지급사례를 소개하겠습니다.의뢰인의 남편은 휴일에 자전거를 타고 중간 휴식처에서 휴식 중 갑자기 쓰러져 병원으로 이송 중에 사망하였습니다.시체검안서상 직접사인은 사인미상이었습니다.의뢰인은 남편이 가입한 보험에 급성심근경색진단비 가입되어 있는 걸 확인하고 지급 받을 수 있는지 의뢰해 주셨습니다.약관의 급성심근경색증 정의 및 진단확정은?약관의 "급성심근경색증"의 정의 및 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관(이하 "의료기관"이라.......

우울증으로 추락사고 자살사망보험금 [내부링크]

사실관계B는 2015.9경 자신의 집 베란다에서 추락 '두개내 열린 상처가 없는 상세불명의 미만성 대뇌 및 소뇌 손상' '목뼈의 다발성 골절', '목척추간판의 외상성 파열' 등의 상해를 입는 사고 발생병원으로 이송되어 치료를 받다가 10월 경 심폐기능정지로 사망유족은 자살사망보험금을 청구하였으나 보험사는 지급 거절유족의 주장면책사유인 정신질환 또는 심신상실은 상법 제663조, 제732의2 제1항, 제739조에 반하거나 약관의 규제에 관한 법률(이하 약관규제법) 제6조에 의하여 불공정한 조항으로서 무효이고,설령 유효하다 하더라도 설명의무의 대상으로서 보험사는 설명의무를 위반하였으므로.......

결장의 제자리암종(D010) 일반암 지급 가능 [내부링크]

결장의 제자리암종은 대장의 상피내암과 같은 것으로 대장의 한 부분인 결장에 생긴 종양의 하나입니다.일반적으로 한국표준질병사인분류상, D010으로 진단이 되고 보험금 청구하게 되면 보험사는 소액암만 지급하게 됩니다.그러나, 조직검사결과지와 보험약관 등을 검토하면 일반암 지급이 가능합니다.지급사례를 소개하겠습니다.의뢰인 분은 2019년 경 대장 내시경 시행 후대장의 용종이 발견되어 점막절제술을 시행하였고,수술 후 조직검사결과에서 결장의 제자리암종(D010)으로 진단을 받았습니다. 보험사 3곳에 보험금을 청구하였으나,모두 제자리암은 일반암에 해당하지 않는다는 이유로 상피내암.......

화물트럭에서 하차 중 낙상 후 사망사고가 자기신체사고 담보대상 [내부링크]

사실관계2010.2 ~ 2011.2 자동차보험 가입대인배상I : 자배법상 한도대인배상II : 1인당 무한대물배상: 1사고당 1억원자기신체사고(사망.장해/후유) : 1억원/15백만원2010.7경 피보험자자동차 정차후 운전석에서 하차하던 중 추락하여 바닥에 머리를 부딪치는 사고 발생2010.7 경 보험금 (사망진단서) 선행사인 : 낙상, 중간선행사인 : 다발성 뇌출혈 및 두개골 골절, 중증뇌좌상, 직접사인: 뇌간압박2012.3 면책통보당사자의 주장이 사고는 피보험자동차의 소유, 사용,관리 중 하차하는 과정에서 발생한 것으로 약관상 자기신체사고의 보상하는 손해에 해당하는데도 보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무처리는 부당함보험사의 주.......

흉선종(D38.4), 흉선암(C37) 일반암 지급 가능 [내부링크]

진단서상 'D38.4'진단을 받고 보험금을 청구해서 경계성종양 보험금을 받았거나'C37'진단을 받고 청구했으나 심사를 진행한다는 안내를 받으신 경우 또는 심사 후 지급을 못 받았다면 꼭 읽어보세요.흉선종이란?흉선종 자체 성장속도가 느린 편이고 전이와 침윤이 잘 발생하지 않는 특성이 있습니다. 하지만 악성의 특성을 갖게 되면 5년 생존률이 30~50%정도로 예후가 매후 좋지 않습니다. 흉선종은 굉장히 많은 타입으로 분류되며, 흉선종의 악성도에 따른 조직학적 분류의 경우 WHO type A,AB,B1,B2,B3,C의 순으로 진행하여 갈수록 악성도가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.A형은 흉선 수질로 분화하는 종양.......

욕실에서 넘어져 사망을 재해사망으로 인정사례 [내부링크]

사실관계2005.5경 종신보험 계약 체결 (재해사망보험금 6000만원)2006.7경 유니버셜CI보험계약 체결 (재해사망보험금 2000만원)2008.9경 여관에서 사망2008.12경 일반사망보험금만 지급, 재해사망보험금은 부지급당사자의 주장피보험자는 모텔 욕실에서 넘어져 사망한 것이고, 변사사실확인원에도 '변사자가 모텔에 투숙후 샤워를 하다가 넘어져 화장실 바닥에 머리를 부딪치고 사망한 서'으로 되어 있고, 사고이전 특별한 지병이 있었던 것도 아님에도 재해사망보험금의 지급을 거절하는 것은 부당함보험사의 주장피보험자가 사망당시 넘어져 있는 상태로 발견된 사실만 인정 될 뿐, 넘어지는 사고를 원인으로 하여 사망한 것이.......

[고객후기]손해사정사 위임으로 갑상선암 및 임파선곽청술(C73,C77)로 일반암진단비 지급받았습니다. [내부링크]

2021년 1월 중순경에 블로그를 보고 의뢰를 해 주셨습니다.보험금 청구 후 한달이 안걸려 보험금 지급이 되자 너무 고맙다고 문자도 주시고 퇴근후 직접 전화 주셔서 저도 기분좋았던 고객님으로 기억에 남습니다.조금이나마 도움 드리고 싶다고 카페에 후기를 남겨주셨습니다. 사건 개요2016년 1월 경 k건강보험가입2020년 12월 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77) 진단2020년 12월 보험금 청구하였으나 소액암만 지급2021년 1월 다온손해사정사에 의뢰, 2021년 2월 일반암 보험금 지급고객후기 내용보험경력 10년이상의 손해사정사가 보험분쟁을 도와 드립니다. #갑상선암 #C73 #C77 #일반암

대장유암종(D375) 일반암 지급 사례 [내부링크]

의뢰인은 대장내시경 검사 중 용종이 발견되어 용종제거술을 받았습니다.조직검사 결과 대장 유암종(D375)으로 판단을 받고 보험금 청구를 하였으나보험사는 경계성종양으로 판단하고 경계성암 진단비만 지급하였습니다. 당시 의뢰인은 암진단 3000만원을 가입하고 계셨고 경계성암 진단비 300만원만 지급 받고 있었습니다.사실관계2013년 OO생명보험 암보험 가입 (암진단비 3,000만원)2020년 10월 경 대장내시경 용종 제거술, 진단서에 '직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생무', 질병코드번호 'D375' 진단2020년 11월 경 보험금 청구, 경계성암 진단비만 지급보험사의 주장질병 분류번호 'D3.......

대장유암종(D37.5) 일반암 보험금 지급, 납입면제사례 [내부링크]

의뢰인은 작년 직장에서 시행하는 건강검진을 했습니다. 대장내시경 검사 중 용종이 발견되어 용종제거술을 받았습니다.조직검사 결과 유암종으로 판단되었고 보험금 청구를 하였으나 경계성종양 진단비만 지급 받았습니다.불합리 하다 생각하여 인터넷 검색 중 다온손해사정 블로그의 유사한 지급사례 글을 보고 신뢰감을 갖고 의뢰해 주셨습니다.사실관계2013.2 경 M사 라이프사이클선지급종신보험 가입2014.8 경 F사 여성건강평생보장보험 가입2002.8경 대장 내시경 검사에서 1개의 점막하 종양이 발견되어 용종 제거술을 시행함2020. 9경 보험금 청구하였으나 경계성종양 진단비만 지급받음2020.11경 사건의뢰.......

갑상선(C73), 림프절 전이암(C77) 일반암 지급사례 [내부링크]

갑상선암 병동에 가면 진료를 받기위해 20명이 넘게 대기를 하고 있는 것을 봅니다.갑상선암은 여성에게 2번째 많이 걸리는 암으로 보험금 청구도 많습니다.하지만 갑상선암 보험금 청구했을때 몰라서 일반암진단금을 지급 받지 못하는 경우가 많습니다.갑상선암 진단을 받고 보험금을 청구했으나 소액암 진단금만 지급 받았다면 끝까지 꼭 읽어보시기 바랍니다.이번에 소개해 드릴사례도 소액암만 지급받고 있다가 저희의 도움으로 일반암 지급을 받았습니다.의뢰인은 보험영업 12년 하셨던 보험설계사분이었고 가입하고 있던 보험만 5개 보험회사에 12개의 보험을 가입하고 있었습니다. (일반암진단비 1.5억 가입)2018.......

자폐성장애에 동반한 언어장애, 언어장애진단금 지급받기 [내부링크]

사실관계2008.12 경 무배당 어린이CI보험 가입 (3대 장애 위로금 1000만원) (시각,청각,언어)2015.2 경 D정신건강의학과에서 소아기 자폐증(F84.0)으로 진단2015.5 경 장애진단을 위한 심리검사 후 심리검사결과서 발급2015.6 경 자폐성 장애1급 등록2016.5 경 보험금(언어장애 위로금) 청구 보험사는 보험금 지급 거절 당사자의 주장피보험자가 진단받은 자폐성장애(1급)는 당해 보험약관상 장애위로금 지급대상인 언어장애를 포함하는 상위장애임에도 언어장애인으로 등록되지 않았음을 이유로 장애위로금 지급을 거절하는 것은 부당함보건복지부고시 장애등급판정기준상 자폐서정장애의 일환으로 나타나는 언어 장애의 경우.......

계단에서 추락사고 후 2달뒤 사망한 경우 재해사망이라 판단 사례 [내부링크]

사실관계2003.5경 종신보험 가입 (일반사망 1억원, 재해사망 2억원)2012. 4경 주점 계단 위에서 술에 취해 비틀거리다 떨어짐, 머리 뒷부분이 지면에 있고, 얼굴을 상체 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여 있어 도저히 호흡이 불가능할 정도로 매주 비정상적인 자세였음.2012.4 경 응급실 입원(22일간), OO병원 48일간 입원2012.6 경 피보험자 사망 질식 -> 허혈성 뇌손상 -> 폐렴 및 폐혈증 -> 다발성 장기부전2012.8경 보험금 청구하였으나 재해사망 보험금 지급 거절당사자의 주장피보험자가 사망 이전에 질병이 없는 상황에서 술에 취해 계단에서 굴러 떨어져 질식으로 뇌손상을 입은 후 2달 뒤에 사망하.......

악성 경계성 장액성 낭선종(D39.1) 암 진단자금 지급하라 [내부링크]

오늘은 해당 악성 경계성 장액성 낭선종(D39.1)이 암 진단자금 지급대상에 해당되는지 여부에 대해 알아보도록 하겠습니다. 보험 계약자는 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 2004. 6. : 보험계약 체결2010. 9. : 난소낭종 절제술 시행(병원) 2010. 9. : 조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’ 진단(의학연구소: 병원 의뢰)2010.10. : 신청인, 보험금 청구2010.10.. : 피신청인, 경계성종양 진단자금 600만원 지급2012. 1. : 신청인, 분쟁조정 신청분쟁금액 : 5,400만원= 6,000만원 (암) - 600만원 (경계성종양) 신청인 주장조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’으로 진단이 내려졌고, 보.......

다면적 인성 검사 실시(MMPI) 미통보가 계약전 알릴 의무 위반에 해당되는가 [내부링크]

사실관계 2007.10: 불안감을 호소하여 ㅍ 병원 내원 *다면적 인성검사 실시2007.10: MMPI 검사결과 관련 담당의 면담( 투약 등의 치료는 없었음) *진료기록지에 "관찰,관리 요망" 기재2008.12: 보험가입2009.5: 심한 불안감으로 인해 ㅍ병원 재 내원2009.5.~8: 동 증세로 ㅅ대학교 병원에 내원하였고 향정신병 투약치료를 받음2010.8: 자택 아파트 4층에서 추락하여 사망함2010.8: 신청인 사망 보험금 청구 2010.9: 피신청인, 보험계약 해지통보2010.10: 신청인, 분쟁조정 신청 신청인의 주장 피보험자는 중고교시절까지만 하더라도 적극,성실한 학생이였으나 대입 3수를 한 후 수능일이 가까워오자 불안감과.......

병원의 진료기록상의 기록 미고지가 고지의무위반 해당여부 [내부링크]

사실관계2010.7.12: 정밀 안저검사 실시하여 진료차트상 '눈을 잘 못맞춤, 3개월 뒤' 기록 2010.7.16: 청약서 발행, 상품설명서 자필서명 완료2010.7.20: ㅅ안과21의원에서 진료의뢰서 발급 (진료는 없었고, 모친이 지인통해 진료의뢰서만 발급)2010.7.21: 모집인이 청약날짜를 7.21로 기입하여 전산처리완료2010.7.23: 안과에서 초진2010.9.3 : 뇌성마비, 뇌실주위백질연화증 진단2010.9.24~10.31: 이정표의 지연 등으로 입원2011.1.13: 피신청인, 계약전 알릴의무 위반으로 보험금 부지급 및 계약해지 2011.5.17: 신청인, 분쟁조정 신청분쟁조정대상: 62만원 지급 여부 및 보험계약해지의 가능 여부 당사자의 주장 신청인은.......

공격형 섬유종(D48.5) 중대한 암보험금 지급하라.(Desmoid tumor) [내부링크]

사실관계2003.8 경 보험계약 체결2003.10경 우견갑골 근육섬유종으로 절제술 시행2005. 2경 경흉골로 전이되어 공격형 섬유종(데스모이드종) 진단, 수술 시행보험회사에 '중대한 암' 보험금 청구하였으나 경계성암 보험금만 지급함.보험사의 주장2005.2 경 수술 후 시행한 조직검사 결과 Desmoid tumor로 신생물의 형태학적 분류는 M8821/1(복부섬유종증), 질병코드는 D48.5(행동양식 불명 또는 미상의 신생물(경계성 종양))에 해당되어 경계성 종양으로 판단되므로, 중대한 암 보험금을 지급 할 수 없음판단이 사건 보험약관상 "중대한 암"은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적.......

종합검진결과의 미고지가 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부 [내부링크]

사실관계2007년 5월경 무배당 OO보험 가입(암진단급여금 1천만원, 질병입원의료비 3천만원 등)2007년 8월경 우 소뇌 교각부 종양(D43.1) 진단받고 수술을 받은 후 3일간 입원 치료함.2005년 7월경 B병원의 종합검진결과인 '고콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성 경부염 소견'을 고지하지 않았음을 이유로 2007년 11월 당해보험계약을 해지 하였으나, 고지의무 위반내용과 보험사고간에 인과관계가 없어 보험금 3,631,910원은 지급함.당사자의 주장감기나 몸살로 통원치료를 받은 사실은 있으나, 진단을 받고 입원한 사실이 없을 뿐만 아니라 건강검진에서 재검을 하라는 통보를 받은 사실이 없으므로 고지의무 위반으로 계약을 해지하는.......

방광암 초기증상, 비침습방광암(C67.9/D09.0) 일반암 지급받으세요. [내부링크]

오늘은 보험금 지급 사례에서 문제가 많이 되고 있는 방광암에 대해 다뤄볼까하는데요. 재발률도 높고, 현대 사회에서 성별을 막론하고 취약하게 걸리는 질병 중 하나인 방광암의 증상부터 알아보도록 하겠습니다. 방광암 초기증상, 원인은? 방광암은 방광에 발생한 암으로, 대부분 상피세포로부터 유래한 상피종양입니다.방광암의 대표 증상은 혈뇨인데요.이는 방광암 환자들의 가장 흔한 증상으로 여성의 경우 이를 생리 혹은 폐경으로 오인하는 경우도 있습니다. 혈뇨는 소변에 피가 섞여 나오는 증상으로, 지속적으로 이러한 증상이 반복된다면 꼭 방광암을 의심해 보셔야 합니다. 방광암이 심해지면, 빈뇨, 급박뇨 , 배뇨 통.......

암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부 [내부링크]

사실관계2000년 3월 경 보험계약 체결2017년 8월 경 유방암 진단을 받음2017년 9월 11~18 부분절제술,입원2017년 10월 17~23 1차 항암약물치료2017년 10월 24~28 입원치료2017년 10월 29~11.10 2차 항암약물치료2017년 11.11 ~ 11.27 입원치료2017년 11.27 ~ 11.29 3차 항암약물치료2017년 12.1 ~ 12.22 4차 항암약물치료2017년 12.23 ~ 2018년 2.12 5차 항암약물치료2018년 1.9 5차 항암약물치료2018년 1.30 6차 항암약물치료5차 항암약물치료 입원에 대해 지급을 거절함.신청인의 주장유방암 진단으로 유방절제술을 받은 이후 6차에 걸쳐 항암약물치료를 받았고 분쟁조정 신청일 현재에도 방사선 치료를 받고 있는데, 그 치료로 인하여.......

[2020 마이블로그 리포트] 한 눈에 보는 올해 내 블로그 데이터! [내부링크]

합병증 치료를 위한 수술이 암수술에 해당하는지 여부 [내부링크]

암진단을 받고 방사선 치료 후 발생한 합병증 치료를 위한 수술이 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'인지에 대해 알아보겠습니다.사실관계93년 1월 경 OO생활보험 계약체결 (수술회당 150만원)96년 4월 경 XX암보험 계약체결 (수술회당 1000만원)05년 10월 자궁경부암 입원, 전자궁적제술, 우측난소난관절제술08년 3월 좌측 신장 주변 농양, 괴사 근막염 진행08년 3월 흉부CT결과 자궁경부암의 폐전이 발견08년 4월 우측 요관부목교체술08년 4월 환부괴사조직제거술 및 VAC적용술08년 5월 괴사조직제거술 및 부분층 피부이식 시행08년 7월 양측 요관부목교체술09년 6월 좌측 경피적 신배액관 삽입술암수술보험금 청구하였.......

유방 파제트병(PAGET DISEASE) 일반암 지급사례(C50,C5009) [내부링크]

의뢰인은 건강검진중 유두에 종양이 발견되어 제거술을 받고 보험금을 청구하였습니다. 질병명은 유두 및 유륜의 악성신생물이였지만 상피내암에 해당하는 보험금(20%)을 지급받았습니다.이상하다 생각하여 검색사던중 블로그를 보고 회사에 신뢰감을 갖고 위임해 주셨고결론부터 말씀드리면 일반암4000만원을 지급 받으셨습니다. 사건개요2000년 5월 경 M생명보험 건강보험가입(암진단비 3,000만원)2000년 9월 경 M생명보험 종신보험가입(암진단비 2,000만원)2020년 3월 유두 및 유륜의 악성신생물(C5009) 진단받고 유방보존술 및 감시림프절 생검 수술 시행함보험금 청구하였으나 상피내암 진단비만 지급보험금 재.......

방광암보험금 일반암지급(C67.9/D09.0) [내부링크]

사실관계2003.12경 보험계약 체결2017. 3경 방광암 진단을 받고, 경요도 방광종양절제술을 받았으며, 수술 후 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 비침윤성 요로세포암종, 고증급(non invasive papillary urothelial carcinoma, high grade) 진받음. 주치의로 부터 위 조직검사 결과를 기초로 상세불명의 방광의 악성신생물 질병분류코드 C67.9 진단 받음.보험금을 청구하였으나,보험사는 상피암에 해당하는 보험금 600만원을 지급함.보험사의 주장보험약관의 보험대상이 되는 악성 신생물은 계약 당시가 아닌 진단 당시의 KCD에 의해야 하고 원고의 진단 당시에 시행되전 제7차 KCD에 의하면 비침윤성,즉 상피 내에 암종에 국한되.......

[공유]'요양병원 암 입원보험금 미지급' 삼성생명에 중징계 [내부링크]

금감원 , 제재심 열어 ‘기관경고’삼성생명 1년 신규 인허가 제한약관에 없는 자의적 기준 따라암입원보험금 지급 거절해 제재받아금융감독원은 3일 제재심을 열어 삼성생명이 암 치료 목적으로 요양병원에 입원한 환자들에 대해 입원보험금을 지급하지 않았다며 중징계 결정을 내렸다. 한겨레 자료사진삼성생명이 암 치료를 목적으로 요양병원에 입원한 암보험 가입자들에게 입원보험금을 지급하지 않았다가 금융감독원으로부터 중징계 제재를 받았다. 특히 삼성생명은 암보험금 지급을 거절하기 위해선 의사의 의학적 소견 등 객관적 반증을 제시해야 하는데도 약관에 없는 내부의 자의적 기준에 따라 지급을 거절해 제재를 받.......

뇌수막종(D32.0) 일반암 보험금 지급 가능 [내부링크]

뇌수막종 진단(D32)을 받고 보험금 지급문제로 문의를 많이 주시는데요.뇌수막종 암보험금 분쟁에 대해 사례로 알아보겠습니다.뇌수막종이란?뇌수막종이란 뇌를 둘러싸고 있는 지주막세포에서 기원하는 종양으로, 주로 40~50대 성인에 많이 발생하고 2:1의 비율로 여자에게서 더 많이 발생합니다. 생기는 위치는 90%이상이 천막상부에 발생하고 후두개와에서 10%미만, 그리고 뇌실 내에서도 드물게 발생합니다.사실관계1997년 5월경 보험계약 체결2002년 8월 경 두통증상을 느끼게 되어 병원에서 검사를 받은 결과 뇌수막종(D32.0) 진단을 받습니다.이후, 뇌수막종이 뇌측 횡정맥동 및 S자형 정맥동 내로 파급되어 있었던 관계.......

계약전 알릴의무 위반에 따른 보험금 부지급의 적정 여부 [내부링크]

사실관계보험계약자는 아래와 같이 보험을 체결하였음 2010.7.23: '경부 및 서혜부 림프절 종대'를 상병명으로 진료 의뢰서 발급2010.8.5: 진찰 후 림프절 종대로 초음파 검사 및 조직검사 예약2010.8.12: 보험계약 체결 2010.8.13: 초음파 검사상 림프절 종대로 관찰, 조직검사시행 2010.8.17: 조직검사상 반응성 증식으로 진단, 3개월 후 관찰 소견 2010.11.11: 초음파 검사상 과거 검사와 큰 변화소견 없으며, 향후 커지면 조직검사 필요할 수 있음2011.5.6: 복강내 조직검사상 비호지킨 림프종으로 진단2011.11.29: 신청인 보험금 청구(암진단,입원)2012.1.30: 피보험자, 비호지킨 림프종 을 직접사인으로 사망 2012.2.1: 피신청.......

사망원인이 급성심근경색(의증) 일경우 치료자금 지급 [내부링크]

사실관계2003.6 경 남편을 피보험자로 해서 보험계약 체결2003.9 경 저녁식사를 마친 다음 일하는 과수원 부근에서 쓰러졌음119 구급대가 현지 도착하였고, 사고 및 질환에 "급성질환(갑자기 쓰러졌다고 하며 현장 도착시 호흡.맥박,동공,반응보이지 않으)XX대학교병원 의사가 작성한 시체검안서에는 직접사인은 "급성심근경색(의증)"으로 작성됨.시체검안서를 근거로 급성심근경색 치료자금을 청구하였으나, 피신청인은 이를 거절하고 책임준비금 상당액만을 지급하였음신청인 주장피보험자가 급성심근경색으로 사망하였는데도 이에 관한 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.보험사 주장피보험자가 사망하기 전에 가.......

계약전 알릴의무 위반사항에 해당하는지 여부(고지의무위반) [내부링크]

사실관계2010. 1 피보험자 출생2010.6 감기로 진료2010.7.12 정밀안저검사 실시하여 진료챠트상 '눈을 잘 못맞출,3개월뒤' 기록2010.7.16 청약서 발행, 상품설명서 자필서명 완료2010.7.20 청약서상 보험료 자동이체 납입예정이 13시로 기록, 14시 진료의뢰서 발급2010.7.21 모집인이 청약날짜를 7.21로 기입하여 전산처리완료2010.9.3 뇌성마비,뇌실주위백질연화증 진단2010.12 보험금 신청했으나 계약전 알릴의무 위반으로 보험금 부지급 및 계약해지당사자 주장2010.7.17 청약서를 작성하여 모집인에 제출하였는데, 보험사는 2010.7.20 14시에 진료의뢰서를 발급받은 것을 이유로 계약전 알릴위무 위반에 해당한다며 보험금을 지.......

CT검사가 암진단확정으로 인정가능여부(전이성세포암) [내부링크]

사실내용97.10 경 보험계약보험가입 후 71일째 CT촬영을 받고 전이성세포암(TCC)의 소견을 받음97일째 조직검사에 의거 좌측이행상피 세포암의 진단을 받음당사자의 주장피보험자가 보험가입일로 부터 71일째 조직검사의 방법이 아닌 CT검사에 의한 암소견을 받았을 뿐 정식 조직검사에 의한 암진단은 책임개시일이후이므로 암관련급여금을 지급하여 함.보험사의 주장피보험자의 암진단이 조직검사의 방법이 아니더라도 임상학적 방법의 하나인 CT검사결과에 따라 책임개시일 이전에 확진되었으므로 약관에 의거 계약무효처리가 타당함.판단CT촬영결과에 따른 암진단을 당해보험약관에서 정하는 암진단 확정으로 볼 수 있는지 여부를.......

익사추정사망 상해사망보험금 지급 [내부링크]

사실관계2003.8 VIP상해보험 가입(상해사망후유장해 5000만원, 상해의료비 200만원)2004.9.9 집에서 오토바이 타고 나간 후 연락이 두절 되었다가 2004.9.13 마포대교 남단 상류 한강 수중에 표류중인 상태로 발견. 오토바이는 한강 부근의 흑석동 주택가에서 발견됨.부검을 시행한 부검감정서에 의하면, 실질장기에 대한 플랑크톤 검사상 폐,간,신장 및 심장에서 검출되는 등 익사소견이 인정되고, 사인과 연관시킬 만한 손상이나 질병이 보이지 않음을 이유로 사인을 익사로 추정하고 있음당사자의 주장피보험자는 예기치 않은 우연한 사고로 익사한 것이므로 당해 보험 약관에 따라 상해사망보험금을 지급하여야 함.보험사 주장피.......

해당약관상 암 진단 방법으로 명시되지 않은 미세침흡인세포검사에 의한 암 진단 인정여부 [내부링크]

사실관계 *당해 보험약관에 의하면 암진단 경과기간이 계약후 5년이상 10년 미만일 경우 보험가입금액의 100%(2000만원)를 지급하고, 계약후 10년 이상일 경우 150%(3000만원)을 지급한다고 명시되어 있음. 2001.4.11: 보험계약 체결2011.2.23: 미세침흡인세포검사상 갑상샘암(의증) 진단 2011.4.14: 조직검사상 갑상선암 진단2011.4.22: 신청인, 암진단급여금 청구2011.5.3: 피신청인,암진단급여금 2,000만원 지급2011.5.9: 신청인 분쟁조정신청분쟁금액: 10,000,000(기지급한 암진단급여금 2,000만원 제외) 당사자의 입장피보험자는 ㅅ대학교 병원에서 갑상선 우엽 절제술을 받았으며, 후에 조직검사상 갑상선암으로 진단이 내려.......