※주의※ 과잉진료 실손보험금 지급 거절 사례

실손의료보험의 질병보장은 ‘질병으로 인하여 병원에 입(통)원하여 치료를 받은 경우’ 보상하도록 규정되어 있는데, 이때의 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하여야 하는 것으로 해석되고 있습니다. (근거: 금감원 분쟁조정례 제2016-12호/ 출처: 손해보험협회, 손해보험 소비자상담 주요 사례집) 금감원 분쟁조정례 제2016-12호 도수치료 실손 보험금 부지급 결정 사례 금융감독원 분쟁조정 결정서 2016-12호 ①. 신청인에 대한 C병원의 진료기록에는 경추통 등에 대한 환자의 증상 및 통증호소에 대해서만기록되어 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 충분하다는 사정을 찾아보기 어렵고, 환자의 통증호전을 목적으로 장기간 도수치료를 시행하였음에도 불구하고, 환자의 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없는 점 ②. 본건과 같이 반복되는 도수치료가 질병의 치료를 위한 것이라고 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨...

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