‘과잉진료’라며 보험금 지급 거부하는 보험사, 기준이 뭐길래

보험회사, 보험금 지급 인과관계 확인할 필요 계약자, 표준약관 근거해 조사요청 동의해야 개인정보 제공 싫다면 직접 제출하는 방법도 보험금 지급기일 초과시 가지급금 청구 가능 #. A씨의 부친은 뇌경색으로 인한 마비증세로 장해2급 진단을 받고 마비 회복을 위해 도수치료를 받고 있다. 진단 후 1년 동안은 보험회사로부터 치료비 지급을 받았지만, 이후의 도수치료비에 대해서는 적정 치료 여부에 대한 조사에 협조 요청을 하면서 지급을 보류하고 있다. 이러한 지급 보류, 타당할까? 실손의료보험의 질병보장은 ‘질병으로 인해 병원에 입(통)원해 치료를 받은 경우’ 보상하도록 규정돼 있다. 이때의 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족해야 한다. 실제 금감원 분쟁조정(제2016-12호)에 따르면 “보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 한다”고 ...

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