주치의가 내린 ‘암 진단’ 인정 못한다는 보험사

[최수영의 보험판례⑧] 주치의가 내린 ‘암 진단’ 인정 못한다는 보험사 #이씨(40대, 여)는 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에 용종이 발견돼 용종 절제술을 받았다. 병원의 병리 전문의사는 조직검사를 통해 ‘직장 유암종, 크기 0.4 × 0.3, 절제면에 종양 침범 소견 없다’는 조기병리검사결과보고서를 작성했다.

이를 토대로 주치의인 임상의사는 ‘직장의 악성 신생물(한국표준질병분류번호 C20)’로 진단서를 발급했다. 이씨는 진단서대로 암 보험금을 청구했지만 보험사는 임상의사는 암 진단확정 주체로 볼 수 없다며 거절했다.

nci, 출처 Unsplash 이씨가 가입한 보험약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하고 그 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나 이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있다. 쟁점은 병리과 전문의의 조직병리검사...

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