담도암 수술 중 다량 출혈로 인해 사망한 사례

사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(남/40대)은 2020년 2월 4일전부터 시작된 황달을 주소로 피신청인병원 소화기내과 외래 진료 후 입원함. 입원 후 복부 CT, 췌장 MRI, 담관배액술(PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage), 역행성담도내시경(ERCP, endoscopic retrograde cholangio pancretography) 및 조직생검 등의 진단적 검사 후 췌장두부암 의증으로 같은 해 3월 외과로 전과되어 복강경하 유문보존 췌십이지장절제술을 받음. 수술 과정에서 출혈이 발생하여 수혈 및 개복술 전환 등의 처치를 받고 수술을 종료하였으며 수술 후 산혈증으로 신대체요법(CRRT)을 받았고 이후 복수와 혈액검사상 간부전 소견 보여서 시행된 복부 CT 추적결과에서 상장간막정맥폐쇄 소견으로 중재적 시술을 위하여 수술 2일 뒤 대학교병원으로 전원됨. 이후 전격성 간염 진단하 중환자실에서 치료 받았으나 전원 다음날...

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