심장수술 중 삽입한 인공판막의 감염으로 사망한 사례

사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(여/70대)은 2019년 12월 호흡곤란 및 의식소실이 발생하여 병원에서 기관내 삽관 및 앰부배깅 상태로 신청 외 대학교병원으로 전원됨. 이후 시행한 검사상 대동맥판막협착증 및 관상동맥폐쇄(1VD)의 소견 등을 보여 수술적 치료를 위해 2020년 1월 피신청인 병원으로 전원함. 전원 4일 뒤 1차 수술(대동맥판막치환술 및 관상동맥우회로술)을 받았으나 인공판막의 수술 전 세균배양검사상 MSSA(메티실린 감수성 황색포도상구균)가 동정되었음(1차 수술 3일 뒤 결과 보고). 1차 수술 3일 뒤 13:40경 중환자실에서 병동으로 전동하였으나 15:20경 수술창상 드레싱 중 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행 후 15:32경 자발순환 회복되었으며, 다음날 소변량 감소로 3일간 CRRT(지속적신대체요법)를 받았음. 이후 4회 시행한 혈액배양검사상 MSSA가 동정되다가 음전되었으나 이후에도 발열이 지속되었고, 2021년 2월 혈압저하, 대사성산증, ...

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