견관절 인공관절주위 감염 수술 및 약물 치료 후 사망한 사례

사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(남/70대)은 고혈압, 우측 견관절 인공관절수술(Reverse total shoulder arthroplasty, RTSA)의 병력이 있음. 2017년 경 우측 견관절 인공관절수술(RTSA)을 받은 뒤 2018년 12월 우측 어깨 통증 등으로 피신청인병원 외래에 내원하여 15일 뒤 조직 생검을 받은 뒤 인공관절주위 감염으로 수술 위해 2019년 2월 입원함. 입원 2일 뒤 1차 수술(우측 견관절 인공관절 부분치환술)을 받으며 항생제 vancomycin 투여를 시작하였고 수술 11일 뒤 vancomycin 과민반응을 의심하여 투여를 중단한 후 같은 해 3월 초 퇴원함. 우측 어깨 탈구가 재차 발생하여 2019년 3월 말 2차 수술(우측 견관절 인공관절 부분치환술), 4월 중순 3차 수술(우측 견관절 폐쇄적 정복술), 4월 말 4차 수술(우측 견관절 인공관절 부분치환술)을 받았음. 다시 우측 어깨 탈구가 발생하여 2019년 10월 입원 후...

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