대장내시경 후 천공으로 복막염 및 패혈증 진단하 치료를 위해 투여된 승압제로 인한 괴사로 손을 절단한 사례


대장내시경 후 천공으로 복막염 및 패혈증 진단하 치료를 위해 투여된 승압제로 인한 괴사로 손을 절단한 사례

사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 신청인(여/60대)은 1999년 고혈압 진단 하 약을 복용 중이며, 2005년경 만성사구체신염에 의한 만성신부전 진단 하 경과관찰 중 2008년부터 혈액투석(주 3회)을 받는 중임. 2019. 10. 23. 피신청인병원에 내원하여 대장내시경을 받던 중 S상 결장 부위에 열상(Laceration) 소견이 확인되어, X선 영상검사 후 특이소견이 없어 귀가함. 검사 6일 뒤 04:23경 복부 통증을 주호소로 피신청인병원 응급실 내원 시 혈압저하가 있어 승압제 투여를 시작하였고, S상 결장 천공에 의한 복막염(Panperitonitis d/t s-colon perforation) 진단 하 하트만 수술{Hartmann procedure(open/ without lymph node dissection)}을 받음. 수술 후 중환자실에 입원하여 패혈성 쇼크(Septic shock d/t E.Coli bacteremia, d/t colon perforati...



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