변연절제 및 봉합술이 본건 보험약관에서 정한 수술의 정의에 부합하는지 여부

민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(변연절제 동반 창상봉합술) 민원내용 우측 하퇴부 열상으로 변연절제술을 동반한 창상봉합술을 시행하고 보험금을 청구하였으나, 해당 수술에 근육조직이 포함되지 않아 수술 보험금 지급사유에 해당되지 않는다는 이유로 보험금을 부지급 쟁점 변연절제 및 봉합술이 본건 보험약관에서 정한 수술의 정의에 부합하는지 처리결과 변연절제가 포함된 창상봉합술의 경우 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위로서, 약관상 수술의 정의 조항의 절단 및 절제 등의 조작에 해당되므로 수술 보험금을 지급하는 것으로 조정 소비자 유의사항 변연절제를 동반하지 않는 단순봉합술과 달리 변연절제를 동반한 창상봉합술은 약관상 수술에 해당하므로, 치료 후 진료비 세부내역서 상에서 건강보험심사평가원에서 변연절제를 포함한 창상봉합술에 부여하는 수가코드가 ‘수술료’ 항목에 기재되었는지 확인할 필요 있음...

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