'경막 외 신경감압술'이 수술분류표 상 신경관혈수술에 해당하는지 여부에 대한 분쟁 사례

1. 사실 관계 금융감독원 분쟁 조정 결정서 제2012-3호 신청인은 2011.1.8. 병원에서 경추 추간판 탈출증으로 경막 외 신경감압(성형)술을 시행 받았고 이후 수술급여금을 청구하였으나, 2011.1.20. 피신청인이 2종 수술급여금(200만 원)이 아닌 1종 수술급여금(50만 원)을 지급하자 분쟁 조정을 신청함. 2. 당사자의 주장 (1) 신청인(보험계약자 측)의 주장 병원에서 경추 추간판 탈출증으로 시행 받은 ‘경막 외 신경감압(성형)술’은 보험약관 상 “수술분류표 상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 의료 기법으로 시술한 경우 수술분류표 상의 동일 부위 수술로 봅니다”라는 규정에 의해 보험약관 수술분류표상 신경의 수술 중 ‘신경관혈수술’(57번)에 해당함에도 불구하고, 피신청인이 2종 수술급여금(200만 원)을 지급하지 않고 1종 수술급여금(50만 원)을 지급한 것은 부당함. (2) 피신청인(보험회사)의 주장 이 사건 피보험자가 병...

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