흉강천자 후 발생한 출혈 및 보존적 치료 중 합병증으로 사망한 사례

사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(남/70대)은 2014년 위암 진단하 위전절제술을 받고, 2015년 결핵 치료 후 완치 된 상태로 약 10년 전부터 고혈압으로 약을 복용 하였으나 2020년 6월경부터 혈압이 낮아져 약을 중단한 상태로 2020년 8월경 넘어지며 발생한 견갑골골절로 수술 후 2달간 병원에서 입원치료 후 피신청인병원 내원 1주 전 퇴원한 기왕력 있음. 2020년 9월 10:01경 실신(당일 08:50경 10분 동안)을 주호소로 피신청인병원 응급실에 내원함. 뇌 CT 및 MRI 검사에서 경막하 출혈이 확인되어 경과관찰하기로 하였으나 흉부 CT 검사에서 폐색전증 및 흉수 소견이 확인되어 16:15경 흉강천자를 시행함. 같은 날 17:40경 의식 반응이 없고, 혈압 측정이 안 되며 빈혈성 결막(Anemic conjunctiva)이 관찰되어 18:03 시행한 혈관조영술에서 우측 7번째 늑간동맥(Right 7th intercostal artery)에서 현성출혈(A...

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