화염상 모반 선천이상 수술비 분쟁 사례 고찰 - Q825, Q82.5

들어가며 안녕하세요. 케이원손해사정 정재환 손해사정사입니다. 오늘은 선천성 질환인 '화염상 모반'의 선천이상 수술비 분쟁 사례에 대해서 검토해 보고자 합니다. 기본적으로 보장성 보험에서 '선천성 질환'에 대해서는 보험금을 지급하지 않는 사유로 규정이 되어 있습니다. 그러나, 태아보험의 경우에는 이러한 선천성 질환에 대하여 '선천이상 보장특약'이라고 하여 특약 형태로 부가하여 보장을 해주고 있습니다. 보장 내용은 피보험자가 출생 후 선천이상을 직접적인 원인으로 하여 입원 또는 수술을 하였을 때, 입원비와 수술비를 지급하는 특약입니다. 그런데, 보험금 분쟁이 되는 사유는 선천성 질환으로 진단을 받고, 병원에서 수술을 하였지만, 보험약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다고 하여 보험금 지급이 거절되어 분쟁이 되는 경우가 대부분입니다. 그중에서도 화염상 모반의 경우 최신 의료기술인 '레이저 시술'을 통해서 치료가 가능하게 되어 널리 이용되고 있지만, 보험약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는...

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