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특별조건부 인수 방식으로 할증된 보험료의 특별 위험 소멸 시 보험료 감액청구권 인정에 대한 분쟁 사례 [내부링크]

보험회사에서는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건을 부과하여 계약을 인수할 수 있는데, 이를 '특별조건부 인수 특약'의 형태로 가입을 하고 있습니다. 본 사례는 특별조건부 인수 형태 중 하나인 보험료 할증법으로 보험을 가입한 피보험자가 할증의 원인이 된 위험의 소멸이 되었고, 이에 따라 이미 납입했던 할증 보험료의 감액을 요구한 발생한 분쟁 사례입니다. 1. 사실 관계 금융감독원 분쟁 조정 결정서 제2010-29호 신청인은 2004.2.18. 의원에서 B형간염을 진단받아 2004.2.24. 보험계약 체결 시부터 할증보험료(월 32,625원)를 납입하였으나, 2008.5.7. 서울의원의 검진 결과 B형간염 항체가 형성된 것으로 확인되어 항체 생성 이후 납입한 할증보험료를 환급해 달라며 분쟁 조정을 신청함. 2. 당사자의 주장 (1) 신청인(보험계약자 측)의 주장 보험계약 체결 이전에 간염 보균으로 2주간 약물치료를 받았던 사실을 고지하였고, 이로

'경막 외 신경감압술'이 수술분류표 상 신경관혈수술에 해당하는지 여부에 대한 분쟁 사례 [내부링크]

1. 사실 관계 금융감독원 분쟁 조정 결정서 제2012-3호 신청인은 2011.1.8. 병원에서 경추 추간판 탈출증으로 경막 외 신경감압(성형)술을 시행 받았고 이후 수술급여금을 청구하였으나, 2011.1.20. 피신청인이 2종 수술급여금(200만 원)이 아닌 1종 수술급여금(50만 원)을 지급하자 분쟁 조정을 신청함. 2. 당사자의 주장 (1) 신청인(보험계약자 측)의 주장 병원에서 경추 추간판 탈출증으로 시행 받은 ‘경막 외 신경감압(성형)술’은 보험약관 상 “수술분류표 상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 의료 기법으로 시술한 경우 수술분류표 상의 동일 부위 수술로 봅니다”라는 규정에 의해 보험약관 수술분류표상 신경의 수술 중 ‘신경관혈수술’(57번)에 해당함에도 불구하고, 피신청인이 2종 수술급여금(200만 원)을 지급하지 않고 1종 수술급여금(50만 원)을 지급한 것은 부당함. (2) 피신청인(보험회사)의 주장 이 사건 피보험자가 병

보험금 청구 기간 - 보험금 청구권 소멸시효 [내부링크]

우리가 질병 또는 상해보험을 가입하고, 보험금 지급사유가 발생할 경우, 보험회사에 보험금을 청구하는데요. 과연 언제까지 청구가 가능할까요? 보험금을 청구할 수 있는 기간을 "보험금 청구권 소멸시효"라고 하는데요. 오늘은 이점에 대해서 자세히 알아보겠습니다. 1. 상법 및 표준약관의 규정 생명보험과 손해보험의 표준약관에는 "소멸시효"라는 조문이 있습니다. 이 조문에는 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험회사를 상대로 청구할 수 있는 권리인 각종 "청구권"에 대한 "소멸시효"를 규정하고 있습니다. 어떤 내용인지 한 번 살펴보겠습니다. (1) 상법 규정 제662조(소멸시효) 보험금 청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다. [전문개정 2014. 3. 11.] 부 칙 <법률 제12397호, 2014. 3. 11.> 제2조(적용례) ④ 제662조의 개정규정은 구 계약의 청구권이 이 법 시행일 이후에

갑상선암 림프절 전이암에 대한 암진단 보험금 분쟁 해결 길라잡이 [내부링크]

시작하며 안녕하세요. 케이원손해사정 정재환 손해사정사입니다. 오늘은 우리나라에서 가장 많이 발병하는 암으로 알려진 갑상선암의 림프절 전이암에 대한 암진단 보험금 분쟁에 대해서 분쟁 사유가 무엇이고, 보험계약자 입장에서 어떻게 대응을 하는 것이 효과적으로 보험금을 받을 수 있는지에 대해서 정리를 해보겠습니다. 갑상선과 부갑상선 인체를 해부학적 측면에서 분류를 한다면, '뼈대 및 관절계통', '근육계통', '순환계통", '신경계통', '호흡계통', '소화계통', '비뇨계통', '생식계통', '내분비계통', '외피계통', '특수감각기관' 등으로 분류가 됩니다. 바로 눈치를 채셨겠지만, 이러한 계통은 병원에 가시면 각 해당 진료과로 구분이 됩니다. 예를 들면, '순화기내과', '소화기내과', '호흡기내과', '내분비내과', '비뇨기과' 등으로 구분이 됩니다. 자, 그럼 '갑상선'은 어느 계통에 속할까요? 바로 '내분비계통'에 속합니다. '내분비계통(endocrine system)'이란 인체

보험 청약 철회 기간과 방법 [내부링크]

보험 상품은 다른 금융 상품과 다르게 매우 복잡한 구조로 되어 있고, 다양한 상품들이 있다 보니 보험 소비자 입장에서는 상품 선택에서 매우 혼란스럽고 어려운 것이 사실입니다. 그래서, 보험 소비자가 보험 계약을 하고 나서, 일정한 요건이 충족되면 "청약 철회" 제도를 이용하여 보험 계약을 처음부터 없었던 것으로 되돌릴 수 있는 제도를 두고 있는 것입니다. 1. 용어 정의 먼저, "철회"와 "취소"에 대해서 말씀드려보겠습니다. 두 단어는 매우 유사한 의미를 내포하고 있지만, 또 한편으로는 매우 다른 의미를 담고 있어서, 정확하게 의미를 따져볼 필요가 있습니다. (1) 철회, 취소 및 무효의 사전적 의미 ① 철회(撤回) 한자풀이 : "거둘 철" + "돌아올 회" 사전적 의미 : 이미 제출하였던 것이나 주장하였던 것을 다시 회수하거나 번복함. ② 취소(取消) 한자풀이 : "가질 취" + "사라질 소" 사전적 의미 : 발표한 의사를 거두어들이거나 예정된 일을 없애 버림. ③ 무효(無

갑상선암(C73) 림프절 전이에 의한 전이암(C77)의 일반암 진단비 지급 사례 [내부링크]

판례 요약 울산지방법원 2021. 10. 12. 선고 2020나15096 판결 보험금 피보험자는 보험계약 후에 이비인후과에서 갑상선암(C73)과 머리·얼굴 및 목의 림프절 전이에 의한 전이암(C77)을 진단받고, 같은 날 갑상선절제술을 시행 받고, 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 갑상선암(C73)에 대하여 일반암이 아닌 유사암 기준으로 보험금을 지급하였고, 피보험자는 전이암(C77)에 대해 '일반암' 기준으로 보험금을 지급하라며, 소송이 시작되었습니다. 항소심 재판부는 전이암(C77)이 사건 보험계약의 약관에서 일반암에서 제외한다는 내용이 없으므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하고, 전이암에 'C77' 질병분류 코드를 부여한 것이 별도의 암을 진단받은 것이 아니라, 갑상선암(C73)의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없다는 이유로 전이암(C77)에 대해서도 일반암 기준으로 적용하여야 한다고 판단하였습니다. 또한, 보험회사가 전이암(C77)에 대해서 '원발암 기

직장 신경내분비종양(D37.5)을 직장암(C20)으로 인정하여 일반암 진단 보험금을 지급한 사례 [내부링크]

판례 요약 서울중앙지방법원 2021. 07. 13. 선고 2020나62879 판결 보험금 피보험자는 대장 내시경 검사에서 점막하 박리 시술을 시행하면서, 대장의 신경내분비종양(유암종)을 절제하고, 조직검사를 통하여 '신경내분비종양 1등급'을 확인되었고, 이를 토대로 임상의사는 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(질병분류 코드는 D37.5)로 진단되었습니다. 이에 피보험자는 한국질병사인분류상 직장암(C20)에 해당하니 일반암 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 피보험자가 진단받은 질병이 직장암(C20)이 아닌 경계성종양(D37.5)에 해당한다고 하여, 경계성종양 진단 보험금만 지급하여 분쟁이 발생하였고, 항소심 재판부는 한국표준질병사인분류상 피보험자가 진단받은 질병이 악성신생물에 해당하고, 한국표준질병사인분류 제2권 코딩지침서와의 상충되는 내용에 대해 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하여, 작성자 불이익 원칙을 적용하여 피보험자의 청구를 받아들인 사례입니다. 사실 관계

상세불명의 자궁경부암(C53.9)을 자궁경부 제자리암(D06)으로 인정한 판례 [내부링크]

판례 요약 서울중앙지방법원 2019. 10. 16. 선고 2018나65691 판결 보험금 피보험자는 자궁경부 세포검사를 통하여 추가 검사를 받고 '상세불명의 자궁경부의 악성신생물(암)'의 진단을 받았고, 이후 다른 병원에서는 조직검사 결과 '제자리암'으로 판독되자, 재차 판독을 요청하여, '미세한 부분적 침윤이 의심되는 암'으로 보인다며, '상세불명의 자궁경부의 악성신생물(CC53.9)' 진단을 받아 일반암과 3대암 진단비를 청구하였으나, 보험회사는 제자리암에 해당하는 보험금만 지급하여 소송이 진행되었고, 항소심 재판부는 피보험자가 진단받은 '상세불명의 자궁경부암(C53.9)'는 '미세침범'이 확인되지 않고, '침범 여부가 불확실하나 의심할 수 있는 단계'에 있는 것으로서 '제자리암'에 해당한다며, 하급심 재판부의 판결을 취소하고 보험회사의 항소를 받아들인 사례입니다. 사실 관계 원고(피보험자)는 2016. 7. 13. D 병원에서 '상세불명의 자궁경부의 악 성신생물(질병분류기호 C

병리조직검사로 암진단이 가능하지 않은 경우에 해당하여, 임상의사의 진단으로 암진단 보험금이 지급된 판례 [내부링크]

판례 요약 부산지방법원 2019. 7. 17. 선고 2018나62218 판결 보험금 피보험자는 신장 CT 검사 결과 우측 신장에 종양이 발견되어, 냉동요법으로 치료하였으나, 재검사 시 다시 종양이 발견되어 2차 냉동요법을 시행하였고, 재검사로 종양이 모두 제거되었다는 소견을 받은 후, 5개월 후에 다시 종양이 발견되어 고주파열치료요법을 통하여 종양을 모두 제거하였습니다. 그런데, 3회에 걸친 CT 판독 결과에 따라 발견된 종양의 병리조직검사 결과는 '신장암(C64.0)'이 아니라는 소견이 나왔고, 이에 따라 보험회사는 피보험자에게 보험금을 지급하지 않아 소송이 전개된 사건입니다. 항소심 재판부는 3회에 걸쳐 종양을 제거하는 치료를 하는 과정에서 조직검사를 위해 미세바늘흡인검사를 시행하였으나, 이러한 조직검사가 악성종양임에도 악성으로 진단하지 못하는 오진율이 37%에 달한다는 학계 논문이 존재하고, 조직을 채취하는 과정에서 암의 파종 위험 높아 반복적으로 검사를 시행하기 어려워, 약관

뇌신경 양성종양인 청신경초종(D33.3)을 임상학적으로 경계성종양으로 인정한 판례 [내부링크]

판례 요약 광주지방법원 2015. 7. 14. 선고 2014가단4922(본소),2015가단25100(반소) 판결 채무부존재확인, 보험금 피보험자는 우측 청력 저하로 뇌 자기공명영상검사(MRI)를 통하여 우측 소뇌 교각의 청신경초종 진단을 받았고, 감마나이프를 이용한 방사선 수술을 받고, 신경외과 전문의로부터 '뇌신경 양성신생물(D33.3)'을 진단받았고, 청신경초종은 임상적으로 악성에 준하는 뇌종양이라는 사유로 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 청신경초종은 악성종양이 아니며, 설령 그렇지 않다 하더라도 경계성종양에 해당한다고 하여 소송이 진행된 사건입니다. 하급심 재판부는 이에 대해 뇌종양이 외과수술로 제거가 가능하다고는 하나, 수술에 따른 생명의 위험성에 따라 감마나이프를 이용한 방사선 수술을 하게 된 경위, 청신경초종에 의해 우측 청력의 저하 등의 상황을 고려하여 '경계성종양'으로 봄이 상당하다고 판단하였고, 병리조직검사를 통해 암을 진단할 수 없는 경우로 보아 임상학적 암진단을

선천성 난청에 의한 질병 후유장해 보험금 지급 분쟁에 관한 판례 [내부링크]

판례 요약 피보험자는 태어날 때부터 선천적으로 난청이었나, 실질적으로 병원에서 의학적 진단을 받은 것은 보험 가입을 하고 난 이후였습니다. 그래서, 병원에서 선천성 난청의 진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 피보험자의 질병이 '선천성'이므로, 보험계약의 책임 개시 이전에 이미 보험사고가 발생한 사안이라 보험금을 지급할 수 없다고 하여 소송이 진행된 사건입니다. 하급심 및 항소심 재판부는 이에 대해 상법 제644조에 따라 보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생한 것으로서 보험회사의 보험금 지급의무가 없다고 판시한 사례입니다. 사실 관계 원고의 부 B은 2014. 9. 30. 피고와 사이에, 피보험자 및 보험수익자를 미성년 자녀인 원고(D)로 하고, 보험기간을 100세 만기로 하여 보험계약을 체결하였다. 원고는 2015. 10. 28. 원광대학교병원 이비인후과에서 양측성 감각신경성 난청 진단을 받았고, 2016. 1. 25. 연세대학교 세브란스병원에서도 감각신경성 난청으로 최종

당뇨병에 대한 보험계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반에 대한 췌장암의 암 진단 보험금 분쟁에 관한 판례 [내부링크]

시작하며 안녕하세요. 케이원손해사정 정재환 손해사정사입니다. 오늘은 피보험자가 췌장암 진단을 받고 치료중에 사망한 사안으로 보험계약 전 알릴의무 위반 즉, 고지의무 위반으로 보험계약이 해지되어 소송이 시작된 분쟁 사례에 대해서 소개해드리려합니다. 피보험자는 보험 계약 전에 당뇨병 진단을 받고 당뇨병 치료제 30일분을 처방받았으나, 이후에 보험계약을 체결하는 과정에서 이를 고지하지 않았고, 약 1년 뒤에 췌장암을 진단받고 치료 중 사망한 사안에서 보험회사는 피보험자가 보험 계약 전 알릴 의무 위반사항으로 당뇨병 진단에 의한 투약 사실을 고지하지 않아 보험계약을 해지하여 소송이 진행된 사건입니다. 하급심 재판부는 보험 가입 전 알릴 의무사항에 대한 질문표에 피보험자가 당뇨병 진단과 치료 약의 처방 사실을 고지하지 않은 사실이 명확하고, 고지의무 위반사항인 당뇨병과 췌장암의 인과관계 역시 인정되므로 보험회사의 보험계약해지는 적법한 조치였다고 인정한 판례입니다. 사실 관계 피보험자인 망인은

갑상선 경계성 종양 D44 NIFTP 암 진단비 보험금 분쟁 해결 길라잡이 [내부링크]

시작하며 안녕하세요. 케이원손해사정 정재환 손해사정사입니다. 오늘은 갑상선에서 발생하는 암종의 하나로 일명 'NIFTP'라고 하는 경계성 종양의 암 진단비 보험금 분쟁에 대한 해결 방법에 대해서 알아보겠습니다. 갑상선 경계성 종양이란? '경계성(境界性) 종양'이란 종양의 성질이 양성인지 또는 악성인지 불분명하다는 의미에서 붙여진 이름으로 영어로 표현하면 'Borderline malignancy'라고 할 수 있습니다. 양성과 악성의 경계선에 놓여있다는 의미이지요. 따라서, 갑상선에서 발생할 수 있는 종양은 양성종양, 경계성 종양 그리고 악성종양으로 3가지 형태로 나눌 수 있습니다. 그리고 갑상선에서 발생한 악성종양이 다른 장기로 전이가 되어 이차성으로 발생할 수 있는 갑상선의 전이암으로 분류가 가능합니다. NIFTP가 뭘까요? NIFTP는 'Non invasive follicular thyroid neoplasm with papillary like nuclear features'의 약

폐결절 고지의무 위반으로 폐암 진단비 보험금 분쟁 사례 [내부링크]

시작하며 안녕하세요. 케이원손해사정 정재환 손해사정사입니다. 오늘은 보험가입 전에 건강검진에서 폐결절 소견을 받을 사실을 고지하지 않았고, 이후에 폐암인 비소세포암을 진단받고 보험금을 청구하였으나, 보험계약 전 고지의무 위반으로 보험계약이 해지되어 항소심까지 소송이 진행된 사례를 소개해 드리겠습니다. 먼저, 폐결절에 대해서 간략하게 정리를 해보고, 사건의 내용과 쟁점 사항에 대해서 알아보겠습니다. 폐결절이란? (1) 정의 '결절(結節)'이란, 한자를 직역하면 '맺혀서 이루어진 마디'라는 의미로 의학용어로는 세포가 비정상적으로 커져서 생긴 작은 덩어리를 지칭하는 용어입니다. 따라서, '폐결절'이란 폐에 생긴 결절을 의미하는데요, 주로 크기는 약 3cm 이하를 말하고, 폐결절이 1개인 경우에는 고립성 폐결절, 여러개인 경우에는 다발성 폐결절이라고 합니다. (2) 원인 및 증상 양성인 경우에는 감염, 폐렴, 결핵 등으로 인해 나타날 수 있고, 악성인 경우에는 폐암, 또는 다른 장기에서 전

위장관 기질종양 GIST 암진단 보험금 분쟁 해결 방안 [내부링크]

시작하며 안녕하세요. 케이원손해사정 정재환 손해사정사입니다. 오늘은 일명 '기스트(GIST)'라고 불리는 '위장관 기질종양'의 암진단 보험금 분쟁에 대해서 알아보고, 제대로 보상을 받을 수 있는 방안에 대해서 정리를 해볼까 합니다. 사실 예전에는 보험금 분재이 많이 있었지만, 제8차 한국표준질병사인분류의 질병 분류 체계가 변경되면서 2021년 1월부터 시행되면서 전부 '악성종양'으로 인정되어 암진단 보험금을 지급하게 되었습니다. 먼저, 위장관 기질종양에 대해서 간략히 정리를 하고 분쟁 사유와 해결 방안에 대해서 알보겠습니다. 정의 우리 사람의 몸에서 발생할 수 있는 '종양'에는 기원하는 세포에 따라서 구분을 하는데, '상피세포'에서 기원하는 종양과, '중배엽세포'에서 기원하는 종양으로 나누어집니다. '상피세포'는 우리 몸의 조직의 안과 밖을 덮고 있는 세포를 상피세포(上皮細胞)라고 합니다. 또한, 다세포 동물의 수정란이 발생 과정에서 세포 분열을 하는 과정에서 내배엽, 중배엽, 외배