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I67 뇌혈관질환 백질변성, 노화에 따른 질병불인정 부지급 통보 정당한가? [내부링크]

내원 전 주요증상들 머리가 쿡쿡쑤시거나, 불면증, 두통등이 발생하여 내원하여 진료를 받고 시행한 MRI검사상 이상소견이 보였다. MRI상 T2 high signal intensity lesion at both preventricular white matter 소견으로, 기타 급성 뇌경색 등의 협착 소견은 관찰되지 않았다. 의사의 진단은 i67 뇌혈관 질환으로 진단하였고, 이를 보험사에 제출하였다. 보험사 제출후 보험사의 반응 보험사는 자체 의료검토 결과, 단순 노화에 따른 이상소견으로 해당 질병분류는 적정하지 않으며, 치료도 필요하지 않다는 것을 근거로 하여 의료자문 요청 및 그에 따르지 않은 경우 심사를 할 수 없다는 입장이다. 백질변성이 경미한 경우에 뇌혈관질환 진단비 지급거절의 증가! 백..

문서의 접수와 처리 [내부링크]

1. 문서의접수 (1)원칙 (2) 2이상의 보조(보좌)기관 관련문서 (3) 행정기관 이외의 자로부터 정보통신망으로 받은 문서 (4) 당직근무자가 받은 문서 2. 문서의 반송 및 이송 (1) 문서의 반송(발신기관으로 되돌려 보내는 것) 1) 형식상하자 2) 보조기관 또는 보좌기관간 반송 (2) 문서의 이송( 소관기관으로 송부하는 것) 1) 소관기관으로 이송 2) 문서의 발신자가 행정기관 이외의 자인경우 3. 문서의 공람 (1) 의의 (2) 공람의방법 (3) 공람의 표시 4. 경유문서의 접수처리

문서의 발신 방법 [내부링크]

(1)일반사항 업무관리시스템 등의 정보통신망을 이용하여 발신한다. 다만 업무의 성질상 우편,팩스 등의 방법으로 발신할 수도 있다. 행정기관이 아닌 자에게는 행정기관의 홈페이지나 행정기관에서 공무원에게 부여한 전자우편주소를 이용하여 문서를 발신 할 수 있다. 다만, 이 방법으로 문서를 발신하는 것은 수신자가 사전에 그 사실을 알고 있는 경우에만 가능하다 (2) 문서의 게시 단순한 업무 관련 지시 또는 자료요구 등의 문서는(생략표시)업무관리 시스템이나 행정기관의 홈페이지등에 게시하여 시행할 수 있다. (3) 관보게재 1. 법령공포의 통지 2. 대통령 및 국무총리의 훈령과 지시사항의 통지 3. 각급 기관에 대한 인사발령의 통지

문서의 발신 [내부링크]

문서의 발신 명의 문서의 발신 명의는 행정기관의 장으로 한다 내부결재문서는 발신 명의를 표시하지 아니한다. 발신원칙 직접처리하여야할 행정기관에서 발신한다. 단 조직계통에 따라 발신하여야 한다. 문서는 처리과에서 발송하는 것이 원칙이나., 인편 또느 우편으로 발송하는 경우에는 문서과의 지원을 받아 발송할 수 있다. 재발신 1. 결재권자나 해당문서를 생산한 처리과의 장이 지시가 있는 경우 2. 수신자의 명칭이 변경된 경우 3. 착오로 인하여 수신자가 누락되었거나 잘못 지정된 경우 4. 해당 업무와 관련된 기관의 요청이 있는 경우 재발신 할 수 있다.

협심증(I20) 진단 스텐트삽입술, 혈관조영술 그리고 심근경색 진단비 [내부링크]

협심증 증상 및 진단 협심증은 심장근육에 공급하는 혈관을 관상동맥의 혈관 부위가 좁아져서 발생하는 허혈성 심장질환으로서 특징적으로 가슴통증을 유발한다. 진단은 증상과 함께, 심전도, 부하심전도, 심장초음파, 관상동맥조영술 등을 이용하여 진단확정된다. 한국표준질병사인분류상 질병의 분류는 I20 협심증 대분류에 해당하며, 중분류로는 I20.0.불안정협심증 I20.1.연축의 기재가 있는 협심증,I20.8.기타 형태의 협심증, I20.9.상세불명의 협심증 이있다. 혈관조영술과 스텐트삽입술 협심증에서 관련검사상 특이소견이 관찰되고, 증상이 심한 경우 혈관조영술 상에서 협착이 관찰될 수 있으며, 심한 협착의 경우 스텐트삽입술을 시행하게 된다. 수술적치료 후 증상이 완화 될 수 있으며, 일상적인 생활로 돌아갈 수 있..

D01 대장제자리암종 암진단비 보험금 ! [내부링크]

이 사건 보험약관 제3조에 의하면 ‘암’은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성신생물분류표’)을 말하고, 별표 7(악성신생물분류표)에서는 분류번호 C15~C16의 소화기관의 악성신생물을 규정하고 있으며, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다. 한편 제4조 제1항에 의하면, ‘상피내암’은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물분류표’)을 말하고, 별표 9(상피내의 신생물분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화..

D01 대장제자리암종 암진단비 보험금 ! [내부링크]

욕조 사망, 직접사인 허혈성심질환, 우울증 약물복용, 부패된체 발견시 상해사망 판단 [내부링크]

사고개요 자택 요족에 누워 사망한채 발견, 사체검안서 직접사인 허혈성 심질환 추정, 중간선행사인은 정신병 정신병관련 약물복용중 부검실시 식욕억제제, 항전간약,정신신경용제, 등 다수약물 검출, 급성중독 정도의 농도는 아님 부패로 인하여 정확한 사인은 판단하기 어려움, 약물과 허혈성심질환 등의 상호작용으로 인하여 사망하였을 가능성 존재 판단 망인의 신체에 외상의 흔적이 없고, 심혈관계 질환으로 진단받거나 치료력이 없으며, 다수의 치료약물의 효과가 목욕으로 인하여 효과가 급속도로 진전될 가능성이 있는바, 외래의 급격하고 우연한 사고로 신체에 상해를 입고 사망한 것으로 판단.

심근경색증사망, 가입 전 건강검진 수은기 혈압측정 고혈압 소견, 재검소견을 누락한 경우 고지의무위반 문제 [내부링크]

가입 전 고혈압 진단의 이력사실 고지하지 않은 상태 가입 전 소화불량등을 이유로 내과 방문하여, 실시한 일반적인 수은혈압기 2회 측정상 고혈압 기준인 140/90을 초과한 1차 160/110, 2차 150/90 되고, 문진간 고혈압 가족력 확인되어, 주상병명으로 식도염 동반한 위 식도역류병과 소화불량, 부상병 고혈압 진단하고, 혈압약 복용권유하였으나 거부하여 혈압약에 대한 처방은 하지 않음 그후 다른 병원 건강검진에서도 자동혈압기 측정상 135/95 로 측정되어 가족력 고려하여 혈압관리 및 재검소견 필요성 제시한 상태에서 해당 사실을 고지하지 않고, 질병사망, 심근경색진단비, 허혈성심장질환 진단비 등을 담보로 하는 건강보험에 가입함. 보험사고의 발생( 출근 중 갑작스러 어지럼증과 메스꺼움으로 휴식중 의식..

포터 화물차, 사망한채발견, 일산화탄소 중독 추정 상해사망 판단요소 [내부링크]

사고경위 주차되어있던 망인 소유의 포터차량에 화물칸 냉장고 위에서 반듯이 누운자세로 사망한 채 발견, 부검결과, 일산화탄소, 수치고려, 일산화탄소 중독을 사망원인으로 추정함. 보험금 청구 보험사측에서는 우연성이 결여된 고의에 의한 사고로 보고 보험금 지급 거절 판단 1) 우연성요건 충족 여부 ① 망인이 사체로 발견된 포터차량 뒤편 화물칸에서 번개탄 등 일산화탄소를 발생시킬 수 있는 인화성 물질은 발견되지 않은 점, ② 포터차량 뒤편 화물칸은 덮개로 가려져 있어 외부에서 유입된 일산화탄소가 쉽게 빠져나가기 어려운 것으로 보이는 점, ③ 망인은 화물칸 냉장고 위에서 수건으로 휴지를 감싼 베개를 베고 반듯이 누운 상태로 발견되었는데, 망인은 잠을 자기 위해 냉장고 위에 누워 있었던 것으로 보이는 점, ④ 자동..

피막형성형 유두상 암종 상피내암, 제자리암 인정받나? [내부링크]

피막형성형 유두상 암종(encapsulated papillary carcinoma ) 는 표기와 달리, 피막안에 존재하여 제자리암으로 분류되고 있으나, 해당 암종의 특성에 따라 일부, 악성신생물로 보아야 하는 경우가 있습니다.

연골모세포종(chondroblastoma) 양성종양이 아니라 유사암진단비 받으셔야 합니다. [내부링크]

연골모세포종 연골모세포종은 뼈의 끝에서 증식하는 드문 종양입니다. 이는 보통 10세~20세에 발생합니다. 이 종양은 통증을 야기하여 그 존재를 발견하게 될 수 있습니다. 연골모세포종을 진단하기 위해 의사는 X-레이를 촬영하고 자기공명영상(MRI)과 같은 다른 영상 검사를 시행할 수 있습니다. 또한 의사는 조직 검체를 떼어 현미경으로 검사합니다(생검). 치료하지 않으면 이 종양이 계속해서 자라면서 뼈와 관절을 파괴할 수 있습니다. 그러므로 치료는 외과적 제거 및 이로 인한 결손을 채우기 위한 뼈 이식(한 뼈에서 다른 뼈로의 뼈 조직 이식) 사용으로 이루어집니다. 이식물은 자신의 골반으로부터 제거한 뼈(자가이식), 다른 사람의 가공뼈 조직(동종이식) 또는 합성 뼈 대체물일 수 있습니다. 가끔 이 종양은 수술..

I69.1 만성출혈병변 또는 해면상혈관종 Q28.3 진단 받은 경우 뇌혈관질환 진단비 지급 대상인가? [내부링크]

병원에서 핵자기 공명영상법(MRI) 촬영을 하였는데, 그 결과 좌측 내 전두엽에 '점상 출혈' 소견이 보이자, 같은 병원 의사 E은 '뇌내출혈의 후유증, 상세불명의 후유증(I69.119)'이라는 '임상적 진단을 받고, 대학병원에서 추가적으로 핵자기 공명영상법(MRI) 등의 촬영을 하고는 같은 병원 의사 G으로부터 '만성출혈병변(I69.119) 혹은 해면상혈관종(Q28.3)'이라는 진단명과 함께 '해면상혈관종보다는 만성출혈병변일 가능성이 높을 것으로 사료된다.'는 임상소견을 받았다. 이를 근거로, 보험금을 청구하자 보험사의 의료자문의는 분류표 기재 뇌혈관으로 진단하기 위한 신경학적 결손은 없는 것으로 추정되고, 분류표 기재 뇌혈관으로 확정 진단을 할 수는 없으며, 뇌내출혈의 후유증으로 판단을 하여도 이러한..

방광암(C67) 관련된 의학지식, 보험금 규모가 달라진다. [내부링크]

1) 방광암은 크게 표재성 방광암과 침습성 방광암으로 나뉘는데, 이 둘의 임상양상은 매우 다르다. 방광암의 약 70%는 진단 당시 표재성 방광암으로 진단되는데, 적절한 치료에도 불구하고 재발이 잦고, 표재성 방광암의 10 ~ 15%는 5년 이상의 기간 동안 서서히 방광의 근육층으로 침범하는 침습성 방광암으로 진행한다. 방광암의 약 20%는 처음부터 침습성 방광암으로 나타나는데, 이는 표재성 방광암에 비해 매우 빨리 진행되며, 예후가 좋지 않다. 침습성 방광암의 치료로는 주로 근치적 방광절제술 및 요로전술이 시행된다. 2) 혈뇨는 요로감염부터 요로결석, 전립선비대증, 요로계 종양 등 다양한 질환에서 발생할 수 있으므로, 많은 질환을 진단해 내기 위한 검사가 다양한데 그 중 필수적인 검사를 든다면, 요배양검..

suggestive of External margine zone lymphoma of MALT 하여 초기 위암 의증, 위말트종 의증̇ [내부링크]

병리과 의사 D는 2018. 9. 13. 'r/o EGC' 내지 'suggestive of External margine zone lymphoma of MALT'이라고 하여 초기 위암 의증, 위말트종 의증̇ ̇이라고 판독하였다. 최종진단 병명을 '점막 관련 림프모양조직의 림프절 외 변연부 B-세포림프종(MALT-lymphoma)'(이하 '말토마'라고 한다)으로 한 진단서를 발급하였다. 말토마는 국제질병분류코드 C88.4로, 제5차 한국표준질병사인분류 이후 한국표준질병사인분류에 포함되어 악성신생물로 분류되고 있고, 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암, HIV 관련 암, 악성흑생종 이외의 피부암, 전암병소 및 상피내 암, 신체 부위와 관계없이 병리학적으로 양성종양인 경우에 해당하지 않아, 이 사건 보험계..

위장관기질종양(GIST) 암진단비 지급기준 [내부링크]

위장관기질종양은 소화기관 어디에나 생길 수 있으며, 특히 위에서 가장많이 발생하는 종양이다. 해당 종양에 관하여 의학단체마다 별도의 진단기준을 통하여 악성도를 평가하여 왔다. 해당종양의 병리학적 특성에 따른 악성도가 의사마다 각기 다른판단을 하는 경우, 그 판단에 따라서 보험금의 규모가 달라진다. 현재 위장관 기질종양을 악성으로 평가하는 경우, C16 위의 악성신생물, 경계성종양으로 평가하는 경우, D37.1로 분류 한다. 해당 질병분류에 따라 암보험금의 지급규모가 다르다 보니 분쟁이 생기기 마련이다. 물론 객관적으로 담당의사의 소견을 요청 또는 의료자문에 의하여 판단할 수 있겠지만, 진단서가 경계성종양으로 판단되거나, 양성종양으로 판단된 경우에는 해당종양이 악성신생물임을 별도로 입증하여야 합니다. 위장..

5503bab376da4ed3a64a13e1315aaba2 [내부링크]

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중대한 사유로 인한 보험계약해지가 가능한지 여부? [내부링크]

대법원제2부판결 사건 2019다267020 보험계약 존재확인의 소 원고,상고인 원고 소송대리인 법무법인 감우 담당변호사 김계환 외 1인 피고,피상고인 메리츠화재해상보험 주식회사 소송대리인 변호사 곽상기 외 1인 원심판결 부산고등법원 2019. 8. 29. 선고 (창원)2019나11404 판결 판결선고 2020. 10. 29. 주문 상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다. 이유 상고이유를 판단한다. 1. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 다음과 같은 사실을 알 수 있다. 가. 원고는 2015. 11. 14. 피고와, 피보험자, 후유장해보험금 수익자 및 사망보험금 수익자를 각 원고로 하고, 상해·사망 또는 후유장애 발생 시 정액 보험금 지급을 기본계약으로, 상해 또는 질병으로 인한 입원·통원 의료비, 입..

대퇴골두무혈성괴사(고관절괴사)에 따른 인공관절수술 후 상해후유장해 적정성 판단 [내부링크]

무혈성 골괴사의 발병 무혈성 골괴사는 사오십 대에 주로 발생하고 원인이 명확 하게 밝혀지지 않은 질병으로, 대퇴 골두에 가장 흔하게 발 생해서 인공고관절 치환술의 주요 원인이 된다. 슬 관절을 이루는 대퇴골 및 경골 과부, 견관절을 이루는 상완 골두, 족근관절을 이루는 경골 원위부와 거골에도 발생하 며, 드물지만 주관절과 수근관절 부위에도 발생하는 것으로 알려져 있다. 대퇴골두의 경우 양측성으로 발생하는 경우가 편측성보다 흔하며, 드물지만 여러 해부학적 위치에 다발성 으로 발생하는 경우도 있는 것으로 알려져 있다 대퇴골두 무혈성괴사에 따른 수술적 필요성 건강보험심사평가원에 따르면, 대퇴골두 무혈성괴사 치료를 받은 환자는 7,300명 정도다. 40대부터 환자가 급증하기 시작해 50대가 가장 많은 26.4%..

D39.19로 분류된 난소경계성종양의 암진단비 금액은? [내부링크]

여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 = 경계성종양 여성 난소에 발생하는 경계성종양은 그 질병분류가 D39로 시작합니다. 과립막세포종, 점액성종양, 장액성종양 등 난소에 발생하는 조직학적 형태에 따라 그 진단병명이 상이할 수 는 있으나 최종적으로 행동양식에 따라 경계성으로 분류될 수 있습니다. 그런데, 이러한 난소의 경계성종양에서 쉽지 않게, 난소 나팔관을 절제한다든가, 항암약물치료, 복막 림프절을 절제하는 등 악성신생물에 준하는 의료처치를 시행하는 경우가 있어서, 이를 암진단비에서 소액으로만 지급받는 것이 정당한 것인가에 대해 의문점이 생길 수 있습니다. 의사의 진단코드가 D39.19인데, 보험사가 일부만 주는경우 현재 KCD의 분류체계에 의하면 난소에 발생하는 경계성종양의 분류는 다음과 같..

과립막세포종양 D39.1 진단 분류코드 성인형과 청소년형 암진단비 문제! [내부링크]

과립막 세포종양 granulosa cell tumor 라고 해서 난소종양 중에서 비교적 드문 편입니다. 암으로 보기도 하지만 악성도가 낮은 low malignant potential 종양이라고 분류합니다. 재발은 주로 복강내 재발을 할 수 있으나 재발이 흔하지는 않습니다. 과립막세포종은 발견당시가 상당히 큰경우가 대다수입니다.호르몬에 의한 영향이기 때문에 그에따른 식이요법등이 좋을 것 입니다. C56 VS D39.1 과립막 세포종양을 조직학적 형태에 따른 행동양식이 악성이냐? 경계성이냐? 에대해서 논란이 있을 수 있습니다. 의사로부터 난소절제술을 시행받고, 조직검사결과상 난소의 악성신생물(C56.9)진단 받아도, 과립막 세포종양(성인형)은 경계성종양에 해당한다는 의료자문을 토대로 일부 소액을 지급하고 있..

흉선종(thymoma), 가슴샘종의 악성여부에 따른 암진단비 문제!(c37 vs D38.4) [내부링크]

흉선종의 한국표준질병사인분류(KCD-7) 2016년 1월 1일 시행하고 있는 흉선종의 분류는 그 악성도에 따라 아래와 같이 분류하고 있습니다. 흉선 상피성 신생물( Thymic epithelial neoplasm) - m858( 조직학적 형태 ) 1. 양성 가슴샘종( thymoma, benign)2. 가슴샘종( 경계성 종양 ) 3. 악성 가슴샘종( thymoma, malignant) 위와 같이 양성, 경계성, 악성으로 구분하여 판단하고 있습니다. 그에 따른 유형은 A형,AB형,B1형,B2형,B3형으로 구분합니다. 마사오카(Masaoka 병기분류 이 분류법에 따르면 흉선종의 병기분류는 총 4등급으로 1기는 피막으로 완전히 쌓여있고 현미경적으로도 침윤이 없는 상태이고, 2기는 현미경상 피막 침윤이 있거나 육..

[뉴] 유암종(Carcinoid tumor) 직장부위에 발생한 경우 D37.5분류에도 C20적용하여 암보상 문제! [내부링크]

#유암종은 무엇이며? 경미한 질병인가? 유암종은 위장관이나 폐암 점막에서 자라는 신경내분비 종양(Neuroendocrinetumor)의 일종입니다. 대부분 내시경상에서 발견된 종양을 조직검체하여 발견되는 경우가 많으며, 그 중 직장부위에 주로 발생합니다. 초기에는 그 증식속도가 빠르지 않기 때문에 아무런 증상도 없어서 수술후 일상생활을 할 수 있게 되는 경우가 많습니다. 다만, 그 크기가 작다하더라도 전이가능성이 낮은 확률로 발생할 수 있기 때문에 추적관찰을 시행합니다. # 0.4cm 0.5cm 0.8cm 1센치 이하의 유암종에 대한 질병분류의 판단 대체적으로 의사의 판단은 1센치를 기준으로 하고 그에 부가적으로 혈관침윤 신경주위 침범여부, 유사분열지수 등을 종합적으로 판단하여 악성여부를 판정하는 것으로..

비침습성방광암(noninvasive urothelialcarcinoma) ta병기, 일반암(악성종양)논란? [내부링크]

표재성 방광암의 하나인 비침윤성(침습성) 요로상피암종 표재성 방광암은 방광의 구조중에서 근육층(muscle)을 침범하지 않은 상태의방광암을 말합니다. 근육층을 침범한 경우를 일반적으로 침윤성 방광암으로 표현하고 있습니다. 표재성 방광암은 tnm병기분류법에 의하면, ta,tis,t1등급까지를 말하는데 이중 비침윤성 방광암의 경우는 Ta의 병기에 해당합니다. 점막층을 뚫지 못하고 상피층에 국한된 유두상 요로상피종양 현재 Ta 병기에 해당하는 비침윤성 요로상피암종은 그 분화도에 따라 저등급(low grade)과 고등급(high grade)로 구분할 수 있습니다. 재발과 침윤가능성이 높은 비침윤성 방광암 비침윤성 방광암이 악성이 아닌 것은 아니나, 해당 분류체계에 의해 침습의 정도에 따라 보상여부를 달리하고 있..

가로수 충돌로 인한 교통사고와 뇌실질내출혈(i61)이 경합되어 사망한 경우 교통재해여부? [내부링크]

사고의 발생경위 망인은 자신이 소유하던 1톤 화물자동차를 운전하여 00대학교 앞 육교 밑 도로에서 00대 방향으로 진행하고자 주택가 골목에서 후진하여 사당로에 진입하던 중 골목길 입구로부터 후방 약 9.5m 지점에서 위 화물차량 적재함 뒷부분으로 가로수를 들이받는 사고를 일으켰다. 위 사고 이후 망인은 뇌실질내 출혈, 뇌실내 출혈, 우측반신마비, 언어장해등으로 OO고려병원에서 치료를 받던 중병원에서 뇌실질내 출혈이 간접사인이 된 뇌간마비로 사망하였다. 보험사의 주장 보험약관 상 재해라 함은 우발적인 외래의 사고를 가리키는데, 이 사건 사고발생 무렵 입은 뇌실질내 출혈 등은 이사건 사고로 인하여 발생한 것이 아니라 그 직전에 자발적으로 발병한 것으로서 외래의 사고에 의한 것이 아니므로, 그에 따른 장해 및..

타인의 생명보험계약에서 피보험자의 서면동의 결여 무효된경우 보험사 보상문제! [내부링크]

원고는 이 사건 청구원인으로, 먼저 이 사건 보험계약의 보험기간 중에 보험사고가 발생하였으므로 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장함에 대하여 피고는 이 사건 보험계약은 위 강의 서면에 의한 동의가 없이 체결된 것으로 무효라고 항변하고, 다시 원고는 가사 위 강의 서면에 의한 동의가 없어 이 사건 보험계약이 무효라하더라도 피고의 보험모집인인 소외 이이 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 피보험자인 위 강의 서면동의를 받아오게 하여 보험계약을 체결할 주의의무가 있음에도 불구하고 보험계약에 관한 지식이 없는 원고로 하여금 위 강의 서면동의서를 작성하도록 한 잘못으로 보험계약자인 원고에게 보험금을 지급받지 못하게 하는 손해를 가하였으므로 피고는 보험업법 제158조 제1항에 따른 ..

불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드종양(유암종) D37.5가 악성신생물(C20)이 아니다? [내부링크]

조직검사결과지에 의한 최초 진단 C20 직장의 악성신생물 지방의 한의원에서 직장부위의 카르시노이드종양(Carcinoid tumor)로 진단 받고 그 이후 서울에 있는 00대학교병원에 입원하여 내시경적 종양 절제수술을 받고 퇴원하였다. 해당 환자는 최종적으로 병명을 직장의 악성신생물(국제질병분류번호 c20)으로 기재된 진단서를 발급 받고 보험사에 암진단 관련 보험금을 청구하였다. 한편, 00대학교 병리과 에서는 직장의 유암종을 잘 분화된 신경내분비 종양 grade1 으로서 크기 0.8센치 이고 점막층(mucosa)과 점막하층(submucosa)에 분포되어 있다는 조직병리검사결과를 바탕으로 소화기관의 행동양식 불명 또는 미사으이 신생물 D37로 분류하는 진료확인서를 발급하였다. 법원의 최종판단에서 직장의 악..

교통상해사망보장 특별약관의 보장내용 및 보험금 지급거절문제! [내부링크]

보험기간 중에 피보험자가 아래에서 정한 사고로 신체에 상해를 입은 경우 보상합니다. ①피보험자가 자동차를 운전하던 중에 급격하고도 우연한 자동차 사고 ② 피보험자가 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않은 상태로 탑승중이거나 운행중인 기타 교통수단에 탑승(「운전」을 포함합니다.이하 같습니다)하고 있는 동안 급격하고도 우연한 외래의 사고 ③ 피보험자가 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승하지 않고있는 동안, 운행중인 자동차 및 기타 교통수단(적재물을 포함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차 및 기타 교통수단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발등의 교통사고 위 지급요건에 의하면 피보험자가 운전을 하거나, 운행을 하던중에 탑승을 하거나, 운행을 하고 있는 자동차 및 기타 교통수단에 충돌, 접촉 하는 등의..

[사례]병원 물리치료도중 침대 아래로 떨어져 대퇴골 전자간 골절 상해 입고 치료 중 폐질환 폐렴 사망시 보험금! [내부링크]

사고의 경위 00의원에서 물리치료를 받기 위해, 침대에 올라가 침대 아래에 있던 실내화를 주우려다가 떨어졌다. 이 사고로 인하여 폐쇄성 대퇴골 전자간 골절 등의 진단을 받고 oo 대학병원에 가서 치료를 받았으나 상세불명의 만성 폐색성 폐질환, 상세불명의 폐성 심장병, 상세불명의 폐렴으로 치료를 받다가 사망하였다. 청구한 후 보험사의 태도 사망진단서와 진단병명을 토대로, 피보험자는 직접사인 폐렴으로 인하여 질병 사망하였으므로 그에 대한 사망보험금만을 지급하고 통보함. 고령의 환자는 기저질환이 있는것으로 봐야하나? 본 사안에서는 고령의 환자라서 질병 또는 체질적요인이 있는자로서, 경미한 외부 골절상에도 불구하고 사망하였다는 이유로 질병으로 보험사에서 주장하는 경우가 있습니다. 하지만, 그러한 대퇴골골절 사고..

휴일 자택에서 음주로 인한 실신상태에서 동사로 사망한 경우 사망보험금 지급문제! [내부링크]

【이 유】 1. 인정사실 다음의 각 사실은 갑 제1 내지 9호증, 제12호증의 1 내지 11, 제1 내지 3호증, 제5호증, 제8 내지 9호증, 을나 제1호증, 제3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정할 수 있다. 가. 원고는 망 정의 아들로서 서울국립의료원으로부터 지체장애 3급, 언어장애4급의 판정을 받은 장애인이고, 피고 대한생명보험 주식회사(이하 피고 회사라고 한다)는 생명보험사업 및 이와 관련된 부대사업을 경영함을 목적으로 하는 보험회사이며, 피고 김는 피고 회사의 보험모집인이면서, 망 정과 잠시 내연의 관계에 있었던 자이다. 나. 정은 피고 김의 소개로 2000. 2. 15. 피고 회사의 '단체 슈퍼 보장보험 개인 5배형'(이하 이 사건 1보험이라고 한다)에, 2..

B형간염진단 받고 약물치료 시행한 사항을 고지하지 않은 상태에서 간암진단 받은 경우 고지의무위반문제! [내부링크]

사실관계 보험가입일 전 C내과에서 만성바이러스 B형간염의 진단을 받은 뒤 이후 C내과,D내과에서 B형간염으로 총 21회 통원치료 및 1회당 28일분 정도 처방받아온 사실을 청약서에 미고지한 것으로 확인되었다. 그 후 피보험자는 서울 00대학병원에서 간세포암종 진단을 받고, p보험사에 암진단급여금,암사망보험금, 특정암진단급여금 등의 보험금을 청구하였다. 보험사는 사실관계 조사후 B형간염 진단 사실 및 치료사항을 고지하지 않은것으로 확인되어 보험계약 해지와 더불어 그 와 인과관계 있는 간암에 대한 보험금도 지급을 거절하였다. 주장사항 B형간염진단을 받고 약물처방을 받은 사실이 있으나, 계약자인 처로서는 종일 주유소에 근무하고 있어서 생계유지에 전념하였기 때문에 피보험자가 병원에 다녀오거나 약 처방을 받은 사..

[소득상실보상금] 80%이상 고도후유장해시 지급하는 담보 [내부링크]

보상조건 1. 보험기간 중 급격하고 우연한 외래의 사고를 입을 것 2. 세균성 음식물중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 제외! 3. 고의적인 사고가 아닐것( 단 심신상실로 인한 상태에서의 행위로 인한 사고는 보상가능 ) 4. 상해로 인한 장해상태가 80% 지급률에 해당할 것 분쟁발생가능성 1. 심신상실(우울증,조현병,만취)등의 입증은 보험금 청구권자가 하여야 하므로 이를 보험사가 받아들이지 않을 가능성 2. 80% 장해지급률에 해당하여야 하나, 보험사 자문의등의 견해차이로 인하여 지급률에 미달되어 보험금 지급 거절에 해당할 수 있음 3. 여러 장해가 복합하여 발생하는 경우, 한 부위의 장해가 한시장해일 경우 장해지급률이 감액될 가능성이 존재함.

[깁스치료비] 깁스(cast)치료의 정의 [내부링크]

깁스(Cast)치료의 정의 깁스(Cast)치료라 함은 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 병변이 있는 뼈, 관절부위의둘레 모두에 착용시켜(Circular Cast) 감은 다음 굳어지게 하여 치료 효과를 가져오는 치료법을 의미합니다. [ 통 깁스 ] 단, 부목(Splint cast) 치료는 제외합니다. 「부목(Splint cast) 치료」란 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 고정할 부분의 일측면 또는 양측면에 착용시키고 대주는 치료법을 말합니다. [반깁스]

수면내시경 검사를 마치고 회복실에 있던 환자가 낙상사고를 당한 사안에서 병원에 손해배상책임 [내부링크]

[판결요지] 피고 병원 의료진이 09:58경 원고1에게 미다졸람 4를 주사한 후 10:01경부터 10:10까지 약 9분간 상부 소화관 내시경 검사를 시행하고, 10:15경 원고1을 회복실로 이동시킨 뒤, 10:20경 원고1이 회복실에서 의식이 충분히 회복되지 않은 상태에서 머리가 위치한 침대 앞쪽 방향으로 베개와 함께 위 침대에서 떨어진 사안에서, 재판부는 다음과 같이 피고 병원의 업무상 과실을 인정하고, 원고들의 청구를 일부 인용하는 승소판결을 하였다(피고의 책임비율 50%). 피고 병원 의료진은 수면내시경 검사를 마친 원고1이 진정상태에서 의식을 회복하는 과정에서 몸을 움직여 침대에서 떨어지는 일이 없도록 의식이 충분히 회복될 때까지 원고1의 옆에서 의식회복 여부를 계속 주시하고, 원고1의 생체징후..

흉복부 장기의 손상 및 수술에 따른 후유장해!(심장,폐,신장,간장,위장,소장,난소 등) [내부링크]

상해 또는 질병에 의한 장기의 기능손실과 훼손상태! 흉복부장기는 우리의 몸을 이루는 주요한 신체기관으로서 상해 또는 질병에 의하여 그 기능이 상실되거나 훼손상태에 이르게 된 경우 후유장해 상태로 판정될 수 있다. 개인보험 장해의 분류표에 의하면, 그 심한 정도에 따라 75%~ 20%의 장해지급률이 결정되게 된다. 소장 또는 간장의 3/4이상을 절제하거나, 위,대장, 췌장의 전부를 잘라내는 경우, 심장,폐,신장 또는 간장의 장기이식이 필요하는경우, 장기이식을 하지 않고 생명유지가 불가능하여 평생 의료처치를 받아야하는 경우가 그 기준이 된다.!! 소장 또는 간장이 3/4미만으로만 절제된 경우 후유장해 대상이 되지 않는가? 개인보험의 후유장해분류표에는 소장 또는 간장의 경우 50%의 후유장해에 해당하려면 3/..

의사가 자신에게 투여한 약물(프로포폴,바륨)부작용으로 장해가 발생한경우? 재해? [내부링크]

사실관계 의사신부의 피보험자가 상해보험에 가입 후 본인의 구술처방하에 간호사로부터 바륨과 프로포폴을 주사기로 투여 받은 후 맥박이 불규칙하여 응급조치 하였으나, 혼수상태로 저산소성 뇌손상이 발생하고 식물인간상태에 이르른 사안 보험사의 주장 피보험자가 평소 잠이 안오면 바륨을 주사 맞았던 경험이 있고, 간호사의 확인내용에 의하면 사고일 그 이전에도 잠이 안 온다고 하여 피보험자 본인의 구술처방하에 바륨을 2회 주사한 사실이 있는 바, 약물에 대한 지식을 갖고 있는 의사가 본인의 불면증에 대한 처방으로써 정상인의 경우 도저히 처방할 수 없는 과용량의 중추신경계 억제효과가 있는 진정제(바륨)와 마취제(포폴)를 주사맞은 사실은 이미 피보험자가 진정제에 대한 상당한 남용상태에 있는다 할 것임. 그렇다면 본건 사..

자폐성장애인 등록과 질병장애위로금 지급 거부! [내부링크]

보험금 지급 제외사유에 해당하는 자폐성장애인! 보험약관에서는 통상 언어장애인, 지체장애인, 지적장애인, 청각장애인 등의 상태나 등록을 요구하고 있습니다. 즉, 해당 관련 질환으로 인하여 충분한 치료를 하고 그로인한 검사결과가 등급에 해당하는 경우 등록과 함께 등급을 부여합니다. 그에 따른 사회적 복지혜택도 달리 받을 수 있습니다. 자폐성장애와 동반되는 언어장애인! 3대,4대장애위로금, 질병장애진단비, 질병특정고도장해등의 보험사별 상품구성의 주요 준용규정은 장애인복지법에 따라 만들어졌습니다. 다만, 2016년 1월 이전 약관규정에 의하면 그 해당 기준을 준용하였을 뿐, 등록할 것을 요건으로 하고있지 않아 관련 검사를 통하여 그 상태에 해당한다면 보험금 지급을 받을 수 있습니다. 2016년 1월 이후 변경된..

수은흡입 후 수은중독, 패혈증, 직접사인 심정지 사망시 보험문제! [내부링크]

사실관계의 확인 펴소 지병이 있던 박00씨는 민간요법으로서 수은과 납 등을 제조한 알약이 이에 효능이 있다는 이야기를 들어, 막연한 신념을 가지고 민간요법에 따라 직접 2,3회 정도 수은과 납 등에 열을 가해 녹이면서 그 증기를 쐬는 방법으로 알약을 제조 및 주변사람에게 권유한 사실이 있다. 박00씨는 사망당일 10여분간 수은증기를 쐰되 기침과 호흡곤란 증세로 00병원 응급실에 후송되었으나, 입원치료후 패혈증으로 인하여 사망하였다. 약관의 규정 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수, 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함하지 아니합니다라고, 규정하고 있습니다. 보험사의 ..

부검감정서 급성심근경색 진단비 심장동맥경화증으로 추정소견 보험금 거절? [내부링크]

사례의 유형 통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전 시청 중 안방 화장실 앞에 팔을 몸 아래에 깔고 쓰러진채로 발견되어 후송되었으나 사망 사체검안서에는 직접사인 급성 심장사(추정)으로 발행되었음.. 보험사의 지급거절 이유 사체검안서상 급성 심장사(추정)으로 소견을 보이며, 부검결과에서도 "고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)"으로 사인을 진단하였으나, 이는 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할만한 문서 또는 기록의 증거가 없으므로 보험금 지급을 하지 않음. 사례의 해결 분쟁의 쟁점은 피보험자가 사망하여 전문의 진단방법을 기초로 할 수 없는 경우로서 피보험자가 급성심근경색(i21,i22)으로 진단 받고 있었음을 입증하는 것이다. 객관적인 검사규정은 전문의에 의한 ..

사망진단서 병사, 직접사인 심폐정지, 중간사인 패혈증, 선행사인 뇌경색 고혈압 [내부링크]

망인의 과거력 본태성 고혈압 진단을 받은 이래 계속적으로 혈압약을 복용하고 있었고, 우울증으로 자해를 하여 **병원에서 입원치료를 받을 때, 일시적 당뇨수치 증가 소견, 이 사건 사고 당시까지 250차례에 걸쳐 골다공증, 우울증, 골절 등으로 투약 및 치료를 받아온 사실이 있다. 망인의 사고경위 아파트 인근 야산에서 산책을 하던중 돌에 걸려 넘어져 $$정형외과로 후송되어 상완골 골절, 안면부 심부 열상, 골다공증, 압박골절 등으로 입원치료를 받았다. 다시 ##병원으로 이송되어 입원 치료 중 고열이 지속되고, 항생제 투여에 반응하지 않는 패혈증 여부를 규명하기 위하여 혈액배양 검사를 의뢰한 상태에서 환자가 사망하였다. 당시 검사결과에 의하면 음성포도상구균에 의한 패혈증으로 밝혀졌다. 보험사의 주장 망인이 ..

음주 후 술주정하다가 핀잔을 듣고 베란다 밖으로 몸을 던져 추락사한 경우 고의사고여부! [내부링크]

사실관계 망인은 재해로 인한 사망을 보험급지급사유로 하는 내용의 보험계약을 각각 체결하였는데, 이 사건 각 보험계약의 약관에 따르면 피보험자의 고의로 인한 손해, 즉 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 아니한다고 규정하고 있다. 망인은 02:40경 자신이 거주하고 있던 아파트 베란다에서 추락하여 1층 주차장에 떨어져 전신다발성 골절 및 다발성 장기손상으로 인하여 사망하였다. 위 사고 전날 망인은 거래처 사람들과 회식을 하면서 몸을 가누기 어려울 정도로 과음을 하여 임이 노래방 주인의 전화를 받고 사고 당일 01:00경 망인을 집으로 데리고 왔고, 평소 주사가 심하던 망인은 귀가한 후 위 원고를 폭행하고 집안 물건을 집어던지는 등으로 소란을 피워, 같은 날 02:00경 신고를 받은..

선착장에서 익사체로 발견된 사망사고에 대하여 상해사망 불인정? [내부링크]

보험계약의 체결 망인을 피보험자로 하고, 보험수익자를 법정상속인으로 하는 상해사망 보험계약을 체결하였다. 상해사망시 1억원을 지급하는 이보험 계약에서 상해사망 특별약관은 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해의 직접결과로써 사망한 경우 보험가입금액을 지급하도록 규정하고 있다. 다만, 보통약관 제18조에서는 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 상해관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있다. 망인의 사망사고 경위 얼마전 퇴직한 망인은 00지역군수에게 맨손어업을 신고하여 어업신고 증명서를 발급받은 상태이다. 망인은 무등록어선을 혼..

D39 분류되는 난소경계성종양의 암진단비 과소지급 검토! [내부링크]

경계성종양의 특징 난소에 발생하는 경계성종양의 원인은 아직 특별하게 밝혀진바는 없으며, 상피성 난소암과 그 위험성이 동일 합니다. 특징은 조직학적으로는 기질침윤의 성격이 없고 세포분열의 중등도가 있는 형태 입니다. 일반적인 상피내암보다는 그 예후가 좋다는 것이 특징입니다. 경계성종양의 분류 악성과 양성이 구분이 모호한 종양을 경계성종양이라고 하는 데 암의로 진행가능성이 있다고 하지만 그렇다고 암과동일한 것은 아니어서 D39로 분류하고 있습니다. 즉 C56의 난소암과는 구별되는 체계를 가지고 있습니다. 난소경계성종양(D39) 소액만 받아야 하나? 현재 난소경계성종양은 양성종양과 악성성질을 가지고 있는 이중적인 성격의 종양으로서, 표준치료는 딱히 없는 실정입니다. 따라서, 보통은 그 치료를 위해 난소난관을 ..

사망진단서 사인 병사 분류 사망원인 뇌지주막하출혈 재해사망 해당여부! [내부링크]

사고의 개요! 00생명보험과 자신을 피보험자로 하여 가입금액 5천만원의 재해사망 담보에 가입하였다. 감을 따러 감나무에 올라 갔다가 추락하는 사고로 119에 실려 00병원 응급실로 후송되어 치료를 받았으나 당일 사망하였다. 보험사의 주장 피신청인은 피보험자의 사망진단서상 사망의 종류를 "병사"로 분류하고 있으 며 사망원인도 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈로 진단하고 있는 바, 뇌 동맥류 파열이란 뇌의 동맥 일부분이 풍선과 같이 혹모양으로 부풀어 올라 동맥내의 혈압을 견디지 못하고 파열되는 것을 말하는데 이는 일반적으로 외상보다는 질병에 의해 발병된다는 것이 의학적인 견해이므로 피보험자의 사망은 추락에 의해 사망하였다기보다는 체질적요인에 의해 사망하였다고 봄이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다. 다툼에..

갑작스런 심정지 사망 원인미상 사망진단서 질병사망 보험금 거부! [내부링크]

질병사망 보험금의 성격 질병사망보험금은 재해가 아닌 질병 즉, 내재적인 원인으로 인하여 보험기간 중 사망한 경우 보험금이 지급되는 담보입니다. 질병으로 사망한 것임이 증명되는 사망진단서에 의하여 청구하면 받을 수 있습니다. 다만, 그 원인이 미상인 경우, 사망원인이 만성질환등에 의하여 사망한 경우는 보험현장 실사를 통하여 그 지급유무를 판정 합니다. 보험사의 실사 보험가입 전 병력 유무를 건강보험 급여내역서 등을 통하여 확인하려고 하고, 만약, 가입 전 인과관계 있는 질환을 미고지하고 그로 인한 사망이라면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 또한, 사망원인이 불명확한 원인미상 청구건에 대해 보험사가 질병사망에 대해 인정하지 않는 경향이 나타날 수 있습니다. 갑작스런 심장사 물론 갑작스런 충격에 의하여 외..

CI보험 중대한 질병에 직장의 신경내분비종양이 포함되는지 여부 [내부링크]

3. 위원회 판단 이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다. 가. ‘중대한 암’의 정의에 관한 약관의 해석 이 사건 보험약관 별표4에서는 ‘중대한 암’을 “악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.”고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 ② 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있다. 이와 관련해서, 피신청인은 약관상 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 ① 악성종양이 존재하고, ② 악성종양세포의 침..

위체부의 유암종(신경내분비세포종양) CI보험 미지급건 손해사정 사례 [내부링크]

유암종의 악성신생물의 인정여부에 대하여 아직까지도 보험사와의 분쟁이 계속되고 있습니다. 그 중 가장 최근에 처리한 건에 대한 사례를 소개하고자 합니다. 사례자의 경우 타 손해사정에 의해 2015년 2월 경 위체부의 신경내분비세포종양 진단 받으시고, 손해사정 실시 후 일반암 보험금에 대하여는 지급 받으셨으나, CI보험의 중대한질병에는 해당하지 않는 다며, 경계성에 해당하는 보험금만을 지급받고 계시다가 2018년 다시 보험금을 수령할 수 있는지 문의가 들어와 2차 손해사정을 하게된 케이스 입니다. 통상 소화기관 위, 대장 등의 종양의 발견은 1차 검진기관의 내시경상 발견되는 경우가 많고, 그 이후 대학병원급에 전원하여 수술 및 최종 진단을 받게 됩니다. 사례자는 1차 검진기관에서 조직생검 검사결과 Sugge..

난소의 행동양식 불명 및 미상의신생물(D39,D3911) 암진단비 전액 받자! [내부링크]

난소의 경계성종양에 해당하는 D3911 부산의 대학병원에서 시행한 조직검사 결과, 양측의 난소난관절제술을 시행받고난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물 진단을 받은 환자이다. 경계성종양의 성격이 일부 악성을 포함하고 있기 때문에 예방적 차원에서한측에만 발생하여도 나머지 한측도 함께 수술하는 경우가 많다. bilateral salpingo oophoreetomy( 양측 난관난소 적출(절제)술 )후 7일간 입원치료 후 퇴원함.. 보험금 청구후 지급되는 금액은? 일단 암, 경계성종양 관련 청구를 하게되면, 질병입원일당, 질병수술, 질병입원의료비등이 지급될 것이며, 암진단비 담보에 있어서, 악성신생물(c코드)로 진단 받으면 암진단비 100%를, 경계성종양 내지 소액암 진단을 받게 되면 암진단비의 20%를 지급하..

위장 절제술 후유장해 판정의 문제점 [내부링크]

상해 또는 질병으로 인하여 위장을 절제하는 경우 현 약관 분류에 의하면 위장을 전부 잘라내었을 때에만 장해를인정하고 있습니다. 그 지급률은 50%에 해당합니다. 그렇다면, 전부 절제 하지 않은 경우는 어떻게 되나요? 그 지급률이 장해분류표 규정에 보이지가 않습니다. ???? 그렇다면, 일부만 남은 경우는 장해로 볼 수 없는 건가요? 장해라 함은 신체의 훼손상태를 의미 합니다. 그러하다면 위 부분절제술이라하더라도, 그 범위기능상태, 준용규정등에 비추어 장해지급률에해당할 의학적 근거가 있다면, 후유장해보험금을 지급받아야 할 것 입니다. 따라서, 보험사가 위장의 전절제술을 시행하지않아 후유장해보험금을 지급하지 않는 경우 이와 관련한 의학적검토 및 약관규정을 잘 이해할 수 있는손해사정사의 상담을 받아보시기 바랍..

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