최초 보험설계사 근로자인지 여부, 1972년 논란을 아시나요? [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 Q. 질의 요지 생명보험회사의 보험모집인(외무 사원)의 근로기준법상의 근로자인지 여부? A. 회답 및 이유 [법무부 ] 근로기준법 제14조에 의하면 "본법에서 근로자라 함은 직업의 종류를 불문하고 사업 또는 사업장(이하 사업이라 한다)에 임금을 목적으로 하여 근로를 제공하는 자를 말한다" 고 하여 근로기준법의 적용을 받아야 할 근로자의 정의를 규정하고 있는바, 생명보험회사의 보험모집인이 동법상 근로자인지에 관하여 살펴보건대, 종래의 민법상의 고용계약은 사용자와 피용자(노무자) 간의 고용관계 를 완전한 인격자 간의 대등한 관계로 파악하고 있으나 사실상 피용자는 사용자에게 신분적, 경제적으로 예속되어 근로조건 등에 대한 결정이 사실상 사용자에게 맡겨져 있기 때문에 근로기준법은 피용자의 신분과 지위 등을 보호하여 근로자의 기본적 생활을 보장하기 위하여 사용자와 근로자와의 관계를 "근로관계"즉 사용종속관계를 내용으로 하는 근로계약으로 파악하여

세차중 사고 보험금(자동차부상치료비,위로금 등), 사기에의한 계약해지 여부 질의응답. [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 Q. 선생님 안녕하세요 ~ 글 잘보고있는 실무자 입니다 다름아니라 고견좀 여쭈고자 채팅드렸습니다. 올해 5월 친누나가 세차중인 차량에 부딪히는 사고가 있어 자동차부상위로금을 청구하였고, (정확히 말씀드리자면 세차중인 차량 트렁크가 열려있어 열린지 모르고 지나가다 모서리에 찍혀 이마열상이 일어난 사고입니다) 청구과정에서 저는 실무자로서 하면안되지만 최대한 유리한쪽으로 끝내고자 사고경위를 바꿔서 청구서 제출하였습니다. 이후 조사자가 배정된다는말에 누나는 왜 거짓말하냐 원래대로 말해라 하여 조사자가 나오기전에 제가 통화를하여 원래사고에 대해 말하였고 심사자에게 전달해달라고하여 일단락 된것같았습니다. 하지만 보험사에서는 고의로 사고사실을 조작하였다고하여 보험해지를 통보하였습니다 이후 저는 납득할수없어 보통약관에 적힌 내용 벌어진사고에 대해서는 해지통보와 관련없이 지급하여야 한다는 조항과 , 운전중인 차량에대해 사고가 났다는 점을 통하여 운전과

소멸시효가 경과한 과오납 건강보험료의 환급 요구 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험에서 "안내드립니다 * 민초의 용어 정리 소멸시효: 권리자가 권리를 행사할 수 있다는 것을 알았지만 어떠한 사유로 인하여 법에서 규정하는 행사 기간이 지나서, 그 권리의 효력 기간이 종료(소멸) 함을 의미. 기산점: 소멸시효에서 권리의 기간이 처음 시작되는 날(기간)을 의미. 과오납금 환급 소멸시효가 지났어도 부과 기관의 과실로 잘못 부과되었다면 환급해야 “행정상의 잘못을 인정 하면서도 돈을 돌려줄 수 없다는 것은 부당한 처사라고 생각합니다. 보험료를 환급받을 수 있게 도와주세요.” 민원인은 자신의 승용차를 타인에게 팔고 명의이전까지 마쳤다. 하지만 국민건강보험공단(공단)은 민원인이 차량을 여전히 보유하고 있다고 보아, 무려 49개월간 건강보험료를 잘못 부과했다. 금액은 640,040원에 이른다. 뒤늦게 이를 알게 된 민원인은 잘못 부과한 보험료를 환급해 줄 것을 요구했지만, 공단은 보험료 환급을 청구할 수 있는 기간인 3년이 지났다는 이유로 환급을

보험가입 고지의무, 진단계약, 해지권 개념 정리. [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 가입자의 1.고지의무, 2.해지권, 개념 정리 (1) 고지의무 [계약 전 알릴의무] 보험계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려야 하며 이를 "고지의무"라 한다. 그러나 의료법 제3조의 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있다. 만약, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금 지급 사유 발생여부에 관계없이 보험회사는 계약을 해지할 수 있다. 그러나 다음과 같은 경우에는 보험회사가 계약을 해지할 수 없다. 보험회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때. 보험회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 책임개시일로부터

법인보험대리점 브리핑영업 내부통제기준(안) [내부링크]

첨부파일 법인보험대리점+브리핑영업+내부통제기준(안)(0).pdf 파일 다운로드 첨부파일 고객의사확인서.hwp 파일 다운로드 보험인과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 최근 브리핑영업으로 인한 불완전판매 등 소비자 피해를 사전적으로 예방하기 위하여 한국보험대리점협회는 지난 3월부터 금감원과 브리핑영업 내부통제기준 TF를 운영하여 최종안을 마련하였습니다. 법인보험대리점 브리핑영업 내부통제기준(안) 및 고객의사확인서 양식을 첨부드리오니 업무에 참고하기시 바랍니다. 감사합니다. 법인보험대리점 브리핑영업 내부통제기준(안) 제정 2023.06.00. 제1장 총 칙 제1조(목적) ① 이 기준은 법인보험대리점(이하 “회사”라 한다)에 소속된 임직원, 소속 보험설계사가 보험상품과 관련한 브리핑영업을 함에 있어 준 수하여야 하는 기준과 절차를 정함을 목적으로 한다. 제2조(적용범위) ① 이 기준은 브리핑영업을 영위하는 법인보험대리점에 적용하며 이 기준에 서 정하지 않은 사항은 보험업법, 금융소

손해사정사 선임권의 변천사[변천 과정] 정리 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 손해사정 업무와 소비자(고객)의 손해사정사 선임권 이란? ① 손해사정 이란? 손해사정 은 보험금 지급 과정의 첫 단계로서 사고 발생시 원인과 책임관계를 조사, 적정 보험금을 사정·산출하는 업무. ② 소비자(고객)의 손해사정사 선임권 이란? 보험회사가 주도하여 조사하는 손해 사정의 객관성 여부, 보험금 삭감 및 면책을 유도하는 행위를 우려하여 계약자(고객)의 별도 손해사정사 선임 의사를 반영하고, 이에 공정하게 "보험사고" 사정, 산출 업무를 수행하기 위한 법령에서 규정(강행규정) 하는 제도. 최초 손해사정 업무의 실무 및 종사기관 고시 제정 1978년 최초의 손해사정 종사기관 조문 신설 최초 손해사정 업무의 종사기관은 [1978.10.23] 재무부 장관의 고시에 의하여 제정되었습니다. ① 한국화재보험협회, ② 손해사정업을 영위하는 회사 1991년 손해사정업무 종사기관 개정 [1991.03.07] 재무부 장관의 고시에 의한 손해사정

간편보험(유병자보험) 고지의무, 보험금 부지급, 해지권 솔루션 공개 [내부링크]

첨부파일 붙임_간편심사보험 보험금 지급 관련 유의사항 안내.hwp 파일 다운로드 국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 간편보험(유병자보험)은 무엇인가요? 국민 인구 고령화로 고혈압․당뇨병 등 만성질환을 보유한 질병 보유자(有病者)가 크게 증가함에 따라서 유병력자분들도 보험의 위험 보장 목 적인 순기능에서 배제되지 않고, 사보험사와 계약에 따라서 약정한 위험을 보장받을 수 있는 보험상품을 의미합니다. 일반 심사 보험과 간편심사 보험의 비교 예시를 살펴보겠습니다. 간편심사보험(유병자보험)은 일반적인 보험계약 인수절차를 통해서는 보험 가입이 어려운 유병자들이 가입할 수 있도록 가입요건을 완화한 상품으로 계약전알릴의무(고지의무) 사항 축소, 일부 질병에 대한 인수심사 생략 및 가입연령을 확대한 대신 일반심사보험에 비해 보험료가 1.5∼2배 비싸지요. [가입심사기준 완화에 따른 위험도를 감안하여 일반심사보험 대비 보험료를 할증] 유병력자도 가입할 수 있도록 가입요건을 완화하고,

보험약관의 해석 [소비자, 실무자] 지침서 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 보험약관이란? 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 쌍방의 권리와 의무를 규정한 약속 내용의 기초서류!! 그러나 보험회사가 미리 만든 약관은 보험계약자에게 불이익을 초래할 가능성이 있기 때문에 약관을 사업경영의 기초서류들로 지정 [근거:보험업법 제127조, 대통령령 기초서류] 해서 금융위원회(산하 금융감독원)의 인가를 받도록 규제하고 있습니다. 약관은 보험계약의 범위나 조건 등의 정확을 기하기 위하여 기재사항이 많고, 상세할 뿐 아니라, 전문적인 법률용어가 사용되어 있어 보통문장 보다 이해하기 어려운 점이 많습니다. 그러므로 금융감독원에서는 국민들의 평균적 이해도를 고려하여 보험계약자가 이해하기 쉽게 중요부분에 대한 보험약관 및 상품설명서의 내용을 자세히 이해하고 가입할 수 있도록 손해보험협회, 생명보험협회를 대행 기관으로 지정하여 "보험약관 이해도 평가 제도 및 공시"를 의무화 하고 있습니다. [근거: 보험업법 제128조의 4] 또

해지,미납연체 실효된 계약의 일부 담보 변경 보험부활 [내부링크]

첨부파일 161124_조간_보험회사의 불합리한 보험계약 부활 관행 개선_.hwp 파일 다운로드 (금융감독원 보험계약 부활, 공문 배포 자료 첨부) 국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 [민초의 보험, 보충 풀이] 보험회사와 언론에서는 통상 "금융위원회(산하 금융감독원)의 "유권해석"은 법적 구속력이 없으며 권고사항일 뿐이다 쉬이 단정합니다. 그러나 해당 의견은 반은 맞고 반은 틀리다는 사실을 아시나요? 보험자(보험회사)와 보험계약자(소비자)가 사적 자치에 따른 사인 간의 계약은 민법, 약관법에서 규율하는 계약이며, 관리 감독 규제 기관인 "금융감독원" 은 관할 법원이 아니고, 해당 기관의 유권해석은 민사사건에서 법적 구속력이 없는 것은 사실입니다. 다만 보험회사가 보험상품을 개발 후 출시하여 소비자에게 판매하는 절차에는 "보험업법"의 적용을 받으며 보험업법에서는 계약 전, 소비자를 보호하는 입법 취지에 따라서 보험사의 "기초서류[보험약관, 사업방법서 등]"를 검토, 인가해

치료목적이 아닌 외모개선(미용,시력개선,후유증치료 등)도 면책이 아닌 최소 40%보험금 지급부터 시작하는 근거 [내부링크]

국민과 함께하는 '민초의 보험'에서 안내드립니다 <실손의료보험 표준약관> 보상하지 않는 사항 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 [해설] 국민건강보험법 비급여대상 , 외모개선 목적은 보상하지 않는다, 보험사가 면책(부지급)이라고 주장하는 내용들 과연 맞을까요? 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상(제9조제1항관련) 제9조(비급여대상) ①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개

고용량비타민C주사 보험금 청구의건, 대법원 2020. 12. 10. 선고 2020다258855 판결 [고객 승] [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 소액재판 7,755,000원. 대법원 진행의 건. 보험사의 주장 1) 이 사건 각 치료는 모두 임상 시험 등 치료 효과 및 부작용에 대하여 충분히 검증되지 않은 치료로서 유방암의 치료를 위한 표준적 치료가 아닌데다가 원고에게 필요한 치료라고 볼 수 없고, 이 사건 특약이 보상하지 않는다고 규정한 예방접종, 영양제, 보신용 투약에 따른 비용에 해당할 뿐이다. 2) 더구나 이 사건 각 치료를 받기 위하여 원고가 입원할 필요는 없었으므로 이 사건 특약이 보장하는 입원 요건을 충족하였다고 볼 수도 없다. 유방암 치료목적이 아니라는 이유로 거절하고, 2017. 2. 18. 부터 2017. 3. 1. 까지 5회에 걸쳐서 받은 고주파 온열암치료, 자닥신 주사, 고용량 비타민C 주사 치료비 3,025,000원 [605,000원(고주파 온열암치료 350,000원 + 자닥신 주사 230,000원 + 고용량 비타민C 주사 25,000원) x 5회분]도

설계사 불완전판매 제재금 공제의 건 [내부링크]

보험인과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 공정거래 위원회 분쟁조정 사례 보험업자의 제재금 공제 관련 분쟁 1. 신청취지 및 경위 신청인은 보험사인 피신청인의 보험대리점을 운영하던 중 불완전 판매를 여러 건 발생시켰고, 이에 피신청인이 보험협회로부터 5십만원의 제재금 처분을 받게 되었음 ㅇ피신청인은 대리점의 고의 및 과실로 제재금 등 경제적 손실이 발생한 경우 대리점에게 이를 구상할 수 있고 대리점의 수수료에서 상계 처리할 수 있도록 규정된 약관을 근거로 신청인에게 지급할 수수료에서 50만원을 공제하여 분쟁이 발생하였음 2. 조정의 진행 및 결과(성립) 공정거래위원회는 이 사건 약관 내용과 유사한 약관으로서 상호협정 위반으로 보험사가 손해보험협회로부터 부과받은 제재금을 대리점이나 설계사에게 전가하는 약관에 대해 보험사가 부담할 책임을 대리점이나 설계사에게 부당하게 전가하여 불공정하다고 판단한 바 있음 ㅇ조정원은 위 공정위 판단 사례를 바탕으로 조정을 진행하였고, 그 결과

우울증세 자살 보험금 청구의 건, 대법원 2023. 5. 18. 선고 2022다238800 판결) [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 대법원 3부(주심 대법관 이흥구)는, 망인의 자살에 대하여 망인의 부모인 원고 들이 보험회사인 피고를 상대로 보험금의 지급을 구하는 사건에서, ‘우울증세가 악화되어 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이르 렀다고 판단할 여지가 충분하다’고 판단하고, 이와 달리 ‘망인이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 것으로 보기 어렵다’고 본 원심판결을 파기ㆍ환송하였음(대법원 2023. 5. 18. 선고 2022다238800 판결 1. 사안의 개요 원고들은 피고와 사이에 자녀인 망인을 피보험자로 하여 보험계약을 체결 하였음 망인은 2019. 11. 23.경 스스로 목을 매어 사망하였음 망인이 사망한 후 원고들은 피고에게 보험금 지급을 청구하였으나, 피고 는 ‘망인이 심신상실 등 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살 한 것으로 볼 수 없다’는 이유로 약관에 따라 보험금을 지급하지 아니하 였음 관련 약관 회사는

현장조사 보험회사의 환자 주치의 상담 요청에 대응은? [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 보험사고 조사에는 일반(서면조사), 특별(현장)조사가 있습니다 수익자의 보험금 지급사유 청구로 인하여 보험회사에서 고용,위탁한 손해사정인이 현장조사를 나와 피보험인의 주치의와 상담을 원하는 경우 사실 의무기록 진단서 열람 및 사본발급 관련 서류 업무는 피보험인의 주치의와 상담을 할 필요가 없으며 원무과, 제증명창구 등을 이용하면 모두 가능한 일입니다 그러나 꼭 주치의와 상담을 원하는 경우, 정당한 요구일까요? [보건복지부 의료정책팀, 질의회신] Q.환자의 진료목적이 아닌 보험회사의 요청으로 법률적 쟁론시 전문가로서의 정확성을 보장해야 하는 것을 감안해 보험회사측이 환자의 상황을 상담하는 경우 변호사처럼 상담료를 받을 수 있는지 여부? A. 의료법 제19조에 "의료인은 이법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료 조산 또는 간호에 있어서 지득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다"고 규정하고 있음. 따라서 의료

낮병동 입원 보험금 받을 수 있나요? [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 [보건복지부] Q.낮 병동 운영 시에도 의료법시행규칙에서 규정하고 있는 입원실 면적을 적용하며, 또한 입원확인서 발급이 가능한지? A.낮병동은 침상을 갖추지 아니하여도 무방하며, 오전에 내원하여 치료를 마치고, 오후에 귀가하는 입원형태라 할수 있습니다. 낮병동 입원의 경우도 입원확인서의 교부가 가능할 것입니다. [보건복지부 의료정책팀(2008.01.09 회신)] Q. 입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법? A. 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료 받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인

[화재보험] 최초"아파트,상가건물 의무가입"의 역사, 시행 배경 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 화재로 인한 재해보상과 보험가입에 관한 법률 ( 약칭: 화재보험법 ) [시행 2020. 1. 16.] [법률 제16272호, 2019. 1. 15., 타법개정] 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2017. 4. 18.> 1. “손해보험회사”란 「보험업법」 제4조에 따른 화재보험업의 허가를 받은 자를 말한다. 2. “특약부화재보험”이란 화재로 인한 건물의 손해와 제4조제1항에 따른 손해배상책임을 담보하는 보험을 말한다. 3. “특수건물”이란 국유건물ㆍ공유건물ㆍ교육시설ㆍ백화점ㆍ시장ㆍ의료시설ㆍ흥행장ㆍ숙박업소ㆍ다중이용업소ㆍ운수시설ㆍ공장ㆍ공동주택과 그 밖에 여러 사람이 출입 또는 근무하거나 거주하는 건물로서 화재의 위험이나 건물의 면적 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 건물을 말한다. 제5조(보험 가입의 의무) ① 특수건물의 소유자는 그 특수건물의 화재로 인한 해당 건물의 손해를 보상받고 제4조제1항에 따른 손

환자의 치료 목적 확정은 진료를 본 주치의만 가능합니다. [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험'에서 안내드립니다 정신질환 진료 예시) A 환자가 정신과 진료 후, 2013년 가입한 자신의 실손 의료비 B보험사에 청구를 하였다고 가정해 보자 B 보험사는 A 환자에게 보험약관에서 "보상하지 않는 손해"에 해당하여 면책(부지급)이라 알려왔다 A 환자가 받은 정신과 진료가 과연 "치료 목적, 예방 목적, 미용목적, 보신 목적, 영양제 목적" 등 어디에 해당할까? 진료를 본 A 환자의 주치의가 "치료 목적"이라 소견했다면 이는 "치료 목적 "진료가 되는 것입니다 보험사는 이에 A 환자의 정신과 진료를 "예방 목적, 미용목적, 보신 목적" 등 면책 사유 통보라 하지 않으며 약관에서 보상하지 않는 질병이다 안내하지요 그렇다면 치료 목적인데 왜? 실손보험에서 정신질환은 보상하지 않는가? 묻는다면 보험사는 한정된 가입자들의 보험료의 재원으로 "비용적 효율성"을 고려하여 면책이라 안내할뿐 이는 다른 이유는 없다고 답할 것입니다. 같은 사유로 2016년 실손 의료

보험회사 진단서와 소견서의 제출 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 진단서와 소견서의 교부 [보건복지부 의료정책팀-4073(2006.10.10)] 1. 국민건강보험법상 고시에 의하여 교부하는 소견서이외에 환자의 요구에 의해 소견서를 발급해야 하는지 여부와 발급비용에 대한 적용기준이 있는지? ⇒ 의료법 제17조제3항에 ‘의사․치과의사 또는 한의사는 자신이 진찰하거나 검 안한 자에 대한 진단서․검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 이를 거부하지 못하도록’ 되어 있음 ⇒ 다만, 현재 ｢요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시｣에는 각종 증명서 발급비용(일반진단서, 입원 및 치료 확인서, 진료비추정서, 장해진단서, 추가발 급비용 등)은 환자가 부담토록 되어 있으나 소견서, 촉탁서의 비용은 가1 진찰 료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함되어 별도 산정하지 못하도록 되어 있음. ⇒ 이는 원칙적으로 같은 증명서의 개념이나 상해진단서, 장해진단서, 진료비추정 서, 정신감정서 등은 법

GA대리점, 생명보험 시장 확대의 건 [내부링크]

보험인들과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 인카금융서비스(주) 모집실적 및 수수료(단위: 건, 천원) 구분 2020 2021 2022 생명보험 손해보험 생명보험 손해보험 생명보험 손해보험 신계약 건수 53,361 625,366 56,961 716,880 70,014 818,368 신계약 금액 25,387,185 299,953,068 26,680,651 351,057,999 85,914,878 379,181,253 수수료 118,391,615 174,466,640 125,054,189 201,965,080 138,163,009 270,738,466 지에이코리아(주) 모집실적 및 수수료(단위: 건, 천원) 구분 2020 2021 2022 생명보험 손해보험 생명보험 손해보험 생명보험 손해보험 신계약 건수 133,718 1,061,325 129,841 1,022,754 155,406 973,720 신계약 금액 46,344,981 303,852,210 52,752,897 328,08

1세대실손(실비)보험,본인부담상한제 2심(항소) 부산지방법원 2023.5.10 선고,2022나54634[고객 승] [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의보험"에서 안내드립니다 [판결 요지] ① 보험약관에는 본인부담금상한제에 따라 환급이 가능한 금액 을 ‘보상하지 아니하는 손해’로 규정하고 있지 않다(표준약관의 변경으로 2009. 10. 이후에 체결된 보험계약의 약관에는 본인부담금상환제에 따라 피보험자가 국민건강보험 공단으로부터 환급받을 수 있는 금액은 보상 범위에서 제외된다고 명시하고 있으나, 위 개정 전에 체결된 이 사건 보험계약의 약관에는 위와 같은 규정이 명시되어 있지 않다). ② 보험약관에서 부담금상한제 환급금이 보상하지 아니하는 손해에 부존재 함에도, 보상하지 아니하는 손해로 해석하는 것은 실손보험의 취지를 감안하더라도 약관작성자인 피고에게만 너무 유리한 자의적인 해석일 뿐만 아니라 사실상 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 결과가 되어 부당하다. ③ 사후에 국민건강보험공단으로부터 환급금을 지급받더라도 보험계약의 보상 대상인 ‘원고가 부담한 본인부담금’에 해당하였음은 명백하고, 본인부담금상한제

보험 위약벌 위촉계약서, 협약서 검토의 건 [내부링크]

보험인과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 [위촉계약서] [협약서]

백내장 입원비 보험금, 부산지방법원 2023. 4. 18. 선고 2022가소604155 판결 [고객 승] [내부링크]

부산지방법원 판결 사건 2022가소604155 보험금 원고 A 소송대리인 법무법인 와이즈, 담당변호사 김양현, 김기철 피고 B 주식회사 소송대리인 법무법인 우리들, 담당변호사 김인일 변론종결 2023. 3. 14. 판결선고 2023. 4. 18. 주문 1. 피고는 원고에게 12,623,616원과 이에 대하여 2022. 11. 2.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 3. 제1항은 가집행할 수 있다. 청구취지 주문과 같다. 이유 1. 인정사실 다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 제출된 증거와 변론 전체의 취지에 의하여 인정된다. ① 원고는 2012. 7. 12.경 피고와 사이에 “C”이라는 보험(이하 이 사건 보험이라 합니다)에 가입하였다. ② 이 사건 보험 약관 중 질병입원 실손의료(갱신형)보장 특별약관 제1조에는 『피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비 즉, 입원실료, 입원제비용,

사무장병원이 다시 활개치나?(Feat: 어느 손해사정사의 질문) [내부링크]

*사진 클릭 후 원본보기로 크게 보기 신체손해사정사: 안녕하세요, 손꿈사에서 좋은 글 많이 올려주셔서 많이 배우고 있습니다. 신체손해사정사: 몇가지 여쭤보고 싶은게 있어서 채팅 드렸는데 괜찮을지요? 민초의보험: 네 안녕하세요 신체손해사정사: 전 신체손사구요 조사 법인에 있습니다 신체손해사정사: 병원내에서 상담실장이 원장 보다 먼저 상담 시행 될 경우 문제가 있는건가요? 신체손해사정사: 민초님! 민초의보험: 사무장병원이 논점일지? 이건 변호사의 영역인데요 손해사정사가 사실 개입할 문제는 아닌 것 같지만 민초의보험: 사견을 말씀드리면 민초의보험: 현실적 사견입니다, 의료기관 종사자에는 의료법 제3조 기관의 개설자의 지배권내에서 행정인력도 포함합니다 민초의보험: 비급여 사전설명 동의, 환자 상담은 이 행정인력이 가능합니다 신체손해사정사: 의료법 제3조는 의료기관으로 나와있는데요 신체손해사정사: 제가 잘 이해가 안가서요. ㅠ 신체손해사정사: 비급여 상담은 행정인력이 가능한지 여부를 어떻게

고객의 손해사정사 선임권 진실을 안내드립니다. [내부링크]

국민과 함께는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 보험회사는 " 원칙적으로 1. 질병보험, 2. 상해보험 에 대하여 고객의 "손해사정사 선임 "요청에 검토, 결정 하여야 하며 별도의 거부권은 없습니다. 보험사는 보험사기 연루자, 불공정행위에 따른 사법·행정제재를 받은 자를 손해사정사 후보군에서 배제하는 등 품질관리를 위한 동의기준 운영중 보험회사가 소비자의 손해사정사 선임의사에 동의할 수 없는 경우에는 소비자에게 해당사유를 반드시 설명하도록 보험회사에 의무를 부과 [ 질병, 상해보험 계약에서 고객의 손해사정사 선임권 요청에 보험사가 99% 동의하는 경우] 1. 실손보험과 질병,상해보험(수술비,입원일당,진단비 등)을 함께 청구하지 않고, 서로 다른 날짜에 별개로서 독립 구분하여 청구. (보험사가 자의든 타의든 최종 동의하게 되면, 결국 보험사는 실손, 질병, 상해담보들 모두 같이 사고조사 처리함) 2. 보험사기 연루, 불공정행위에 따른 사법·행정제재를 받은 이력이 없는 자 3. "금융위

[임의비급여] 23년 전국 의료기관 불법 적발 명단. [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위조 · 변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관에 대해 명단을 제공하는 코너입니다. 6개월 동안 보건복지부, 공단, 심평원, 관할 시도 · 시군구 및 보건소의 홈페이지에 공고합니다. 공표대상기관 요양기관 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 요양기관 중 관련서류를 위조 변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관으로서 아래에 해당하는 기관 거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우 요양급여비용총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20이상인 경우 공표여부 등 심의 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 공표대상기관 선정 임의비급여 쉬운용어 : 건강보험임의제외 ① 요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우 ② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하

[반드시 보험가입 전 확인] 중입자치료의 보험금 보상실무 사용설명서 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 중입자 치료를 보상하는 약관 [부책] *특별약관 항암방사선 치료비 1. 제6조【“항암방사선치료” 정의】 ① 이 특약에 있어서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격을 가 진 자가 피보험자의 “암”, “기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다 [해설] TIP : 1. 국내법에서는 의료용 "방사선 진단장비" 는 [의료기기법, 의료법, 국민건강보험법] 규정 하고, "방사선 치료장비" 는 [원자력안전법, 국민건강보험법]에서 규정한다 또한 2. [공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법]에 의거하여 "원자력안전위원회 방사선방재국"은 "식품의약품안전처"와 함께 위기대응 의료제품을 심의 하고, 사무를 관장 합니다. 의료분야의 방사선안전관리에 관

보상실무자 상급종합병원 조사 행정업무 원천기술 지침서 [내부링크]

보험인과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 보상실무자들의 많은 요청으로 인하여 조만간 전국 2차병원 취합 리스트 공개 여부를 검토해보겠습니다 업무에 착오없으시기 바라며 감사합니다.

외국인 보험금 청구 방법, 구비서류 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 외국인 보험청구 1. 외국인 보험금 청구 방법 o 국내에 거주하는 외국인으로서 정상적으로 보험에 가입한 경우, 보험사고에 대한 보험금 청구 가능 o 일반적 보험금 청구방법과 동일(방문, 우편접수, 어플앱 접수 등) ※ 외국인 신분확인이 가능한 서류(외국인등록증 등)을 첨부하여야 함 2. 외국인 보험금 청구 시 구비서류 구 분 구 비 서 류 외국인 (외국국적 동포 포함) 확인서류 본인 청구시 o 다음 중 하나의 입증서식 첨부 - 외국인등록증 사본 - 외국인등록사실증명원 + 여권 - 외국국적동포 재외국민 주민등록증 - 국내거소신고증 또는 영주증 대리 청구시 o 위임장(해당 주재영사관을 방문하여 위임사실 확인) o 대리수령자의 신분증 o 대리수령자의 예금계좌 통장 보험금 청구서류 o 일반 보험금 청구 시 구비서류와 동일 (보험금 청구서, 수익자의 신분증 사본, 병원 진료확인서류 등)

자동차손해배상진흥원 뺑소니, 무면허, 화물낙하사고 정부보상처리 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다

키트루다주 위험분담금이 "임상시험" 금원이라는 명백한 증거 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 진실을 안내드립니다 국민건강보험공단과 제약사의 위험분담제 계약 사항 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 [개정 2020. 10. 8. 공고 급여전략실-2020-제7호] 제19조(비밀유지 및 정보공개) ① 공단과 업체는 위험분담계약의 내용 및 계약과정에서 알게 된 상대방의 제반 정보에 대해 공개할 수 없다. ② 제1항에도 불구하고, 공단은 위험분담제의 투명한 운영과 후속약제의 급여결정 예측가능성을 위하여 위험분담계약 약제명, 상한금액 및 위험분담유형은 외부에 공개할 수 있으며, 급여적정성 평가 등 약제 요양급여 업무의 원활한 수행을 위해 보건복지부 등 유관기관에 위험분담계약 약제의 위험분담계약 내용을 알려줄 수 있다. ③ 위험분담계약 약제의 대체약제가 요양급여결정신청시, 공단 및 유관기관은 대체약제의 신청인에게 비밀유지각서를 징구하고 해당약제의 위험분담계약 내용을 알려줄 수 있다. 이 경우, 공단은 그 사실을 업체에 사후통보한다. 이런 항암 신약은

보험실무자들을 위한 전국 상급종합병원(대학병원 등) 의무기록사본발급 및 제반사항(담당번호,위치, 주차,시간 등) 안내 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 끝. 업무에 착오 없으시기를 바랍니다 감사합니다.

설계사 모집수수료 반환 2심, [서울중앙지방법원 2023. 5. 23. 선고 2022나43179 판결](GA대리점 승) [내부링크]

서울중앙지방법원 제2-1민사부 판결 사건 2022나43179 구상금 원고, 피항소인 A 주식회사 <주소> 송달장소 <주소> 대표이사 B 소송대리인 변호사 C 피고,항소인 D <주소> 송달장소 <주소> 소송대리인 법무법인 인본 담당변호사 E, F 제1심판결 서울중앙지방법원 2022. 7. 6. 선고 2022가소1216614 판결 변론종결 2023. 5. 2. 판결선고 2023. 5. 23. 주문 1. 제1심 판결의 주문 제1항을 아래와 같이 변경한다. 가. 피고는 원고에게 4,850,561원과 그 중 4,826,823원에 대하여 2020. 3. 16.부터 2022. 7. 6.까지 연 9%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 나. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 2. 소송 총비용은 피고가 부담한다. 3. 제1.의 가.항은 가집행할 수 있다. 청구취지및항소취지 1. 청구취지 피고는 원고에게 4,850,620원 및 그 중 4,826,823원에 대하

대리점 보험계약이관의 의미와 절차 [내부링크]

보험인들과 함께는 "민초의 보험" 에서 안내드립니다 보험계약 관계비용 이라 함은? 계약자(고객님)이 납부하는 보험료 사업비/모집수수료에는 계약관계비용이 포함 보험계약 관계비용 100% = 계약체결(판매보수)비용 50%[판매비용 + 보험컨설팅비용] + 계약관리(유지보수)비용 50%[판매 후 유지, 관리비용] 보험계약이관 이라 함은? 보험대리점 간의 보험계약 이관은 이관할 고객의 최종 계약을 보유 중인 대리점이 원수보험사에 이관 요청을 하여야 이관되는 것을 말함 타 대리점으로 이관 전에는 사전에 이관할 대리점과 이관 사실을 합의하고 고객의 장기보험계약 건들을, 각 원수보험사들에게 계약의 이관 통지를 해야 합니다 이관된 고객의 장기보험계약에 대한 수수료의 경우 원수보험사와 새로 이관 받은 대리점 사이에 신규 수수료 약정 계약을 체결하여 지급되는 것이 아니고, 기존에 계약 건을 보유 했던 대리점과 원수보험사들과 체결된 기존 계약된 약정수수료가 그대로 지급되는 것입니다 다만 원수사와 대리

국가유공자[건강보험 미가입자], 국민건강보험법 적용 지급 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준 [시행 2023. 6. 5.] [국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정] 제10조(진료 비용의 산정 등) 국가보훈대상자가 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원 또는 위탁병원에서 진료를 받는 경우 국가가 부담하는 진료 비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항 및 진료 비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 사항은 국가보훈부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010.12.31, 2023.6.5> 보훈병원 의료수가 기준 [시행 2023. 6. 5.] [국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정] 제2장 진료비 산정방법 제3조(적용대상자) 이 고시를 적용받는 대상자는 다음과 같다. 3. 의료지원규칙 제2조제4호의 대상자 중 보훈 단일자격자(국민건강 미가입자 및 의료급여 수급권자에 해당되지 않는 무자격자) 제5조(요양급

보험설계사 이직제한 살펴보기. [내부링크]

보험인과 함께는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 보험업감독규정 [시행 2023. 3. 2.] [금융위원회고시 제2023-10호, 2023. 3. 2., 일부개정] 제4-7조(보험대리점 계약의 체결 및 해지) ① 보험회사가 보험대리점과 대리점계약을 체결하고자 할 때에는 보험대리점의 구분별 영업범위 내에서 계약을 체결하여야 한다. ② 협회는 제1항에 따른 대리점계약 체결과 관련하여 보험회사 및 보험대리점이 공통으로 사용할 수 있는 표준 대리점계약서를 제정할 수 있다. <신설 2016. 9. 27.> ③ 보험회사는 별표 5의7에서 정한 보험대리점의 준수사항의 이행을 방해하거나, 제2항에 따른 표준대리점계약서에서 정한 사항 외에 정상적인 거래 관행에 비추어 부당하게 수수료, 비용, 기타 경제상의 이익을 지원하는 등의 공정한 경쟁질서를 해하는 행위를 하여서는 아니된다. <신설 2016. 9. 27.> 제27조: 설계사(보험모집인) 이직 여부가 고의 또는 과실에 따른 위반이라 인정 힘듬, 비해

발달지연 언어치료, 언어재활사들의 상근 비상근 여부와 의사의 지배권내에 범주 여부, 청주지방법원 2020. 8. 20. 선고 2020구합5282 판결 [부당이득금징수처분취소] [내부링크]

청주지방법원 제1행정부 판결 사건 2020구합5282 부당이득금징수처분취소 원고 A병원 소송대리인 변호사 이정은 피고 근로복지공단 변론종결 2020. 7. 16. 판결선고 2020. 8. 20. 주문 1. 피고가 2019. 7. 15. 원고에 대하여 한 22,026,380원의 부당이득금징수처분 중 8,431,430원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 청구취지 주문과 같다. 이유 1. 처분의 경위 가. 원고는 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제43조에 따라 업무상 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관으로 지정되었다. 나. 피고는 2019. 7. 15. 원고에 대하여 '2016. 4. 20.부터 2019. 4. 30.까지 부당하게 지급받은 입원료 981,040원, 가산식대 7,187,270원, 영상진단료 263,120원, 전문재활치료료(언어치료) 13,594,950원(이하 '이 사건 언어치료비'라고 한다) 등 합계 22,026,380원

발달지연 언어치료 실비(실손)보험 청구의 건, 보상실무 쟁점 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내 드립니다 민초의 견해로는 과거 도수치료, 물리치료 관련 하여 "물리치료사" 분들 사건과 쟁점이 유사 합니다 하지만 이미 이 사안은 법원, 행정기관, 사보험사 모두 정리가 끝났지요 의사 진단, 처치에 따른 의료 보조인으로서 지배권내에서 의료 서비스를 실시하는 "물리치료사"분들은 "의료기사법" 제2조 에서 규정하는 의료기사 이며 이들의 치료를 목적으로 하는 의료 보조 행위는 합법이며 타당하다. 그렇다면 언어재활사란? 국가고시 자격증을 부여, "장애인복지법"에서 규정하는 의료 보조인으로 사회보장기본법 및 산재보험 에서는 이들의 의료 보조행위를 고시로서 인정한지 오래되었고, 행위 수가제 산정에 따른 보상 또한 실시 하고 있습니다 보상의 관점에서 2가지만 기억하십시요 1. 의료법에서 규정하는 의사 자격면허를 갖춘 의료인의 진료를 받으십시요, "아동발달클리닉", "아동발달센터" 등 의사의 진단, 처치하에 지배권내에서 언어재활사들의 의료 보조행위는

흥미로운 대법원 선고일정이 있어 안내 합니다[자동차상해담보특약에 따른 보험금청구의 소를 제기한 것도 ‘소송이 제기되었을 경우’에 포함되는지 여부] [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내 드립니다 [쉬운 풀이] 자동차 상해담보특약의 경우 "손해보험" 입니다 손해보험의 보험원리 상 이 경우 상법과 보험업법에 의거 "실제 발생한 손해액"을 보상, 이득금지의 원칙이 명확하게 적용되는 특약이지요 통상적으로 지금까지는 자상의 보험금 지급기준이 "실제 손해액" 산출을 1. 보험 약관을 기준하여 산출 되었습니다 , 예외의 경우 2. "소송이 제기되었을경우" 법원이 과실비율과 함께 확정판결을 내린 금액을 보험사가 판결에 따른 지급을 했지요 그런데 법원이 확정판결을 내리는 소송이, 통상 "구상금" 소송제기 인데, 이 사건의 경우 "보험금 청구" 소송으로서 대법원 까지 진행되었고, 약관에서 정의 하는 "소송이 제기되었을경우"가 "보험금 소송제기에도 포함한다고 해석해야하는 가 여부 2심까지 보험사의 항소를 기각함에 있어 이 사건의 보험금 청구 소송의 원심에 판결에 따르면 계약자의 "자동차상해담보특약 담보"의 경우 보상한도가 5억인데 원심의 판결에

진단서에 보건서비스와 접하고있는사람 질병코드 z480 이게 무슨 뜻 일까요? [내부링크]

Q. 진단서에 보건서비스와 접하고있는사람 질병코드 z480 이게 무슨 뜻 일까요? A. 소분류 [ Z48 ] 기타 외과적 추적치료 Other surgical follow-up care 외과적 드레싱 및 봉합에 대한 관리(Attention to surgical dressings and sutures) - Z48.0 [해설] A. (1) 일반원칙 아래의 상황에서 Z 코드는 주진단으로 사용된다. • 질환이나 손상 혹은 만성 병태를 가진 사람이, 예를 들어 정형외과적 핀 같은 내부고정 장치를 제거하는 등의 명시된 후속치료(aftercare)를 위하여 내원한 경우 • 환자가 방사선치료나 화학적 치료와 같은 특정한 치료만을 받기위해 내원한 경우 • 현재 질환은 없는 사람이 예를 들어 장기 기증이나 예방적인 치료, 혹은 상담 등을 받기위하여 보건 서비스에 접하고 있는 경우 • 질환이 없는 건강한 신생아로 출생한 상태에 있는 경우 아래의 상황에서는 Z 코드가 기타진단으로 사용된다. • 환자가 가진

해외위탁 온코타입, 맘마프린트 검사 실손의료비(실비)보험 보상 청구 기준. [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 해외 위탁 온코타입 검사, 맘마 프린트 검사란? 유방암 환자의 예후 검사라 합니다 NCCN 가이드라인[미국], 유방암 가이드라인[국내]에 따르면 환자의 유방암 조직에서 유전인자 활성도를 측정, 분석하여 유방암이 재발할 가능성과 화학요법(항암약물치료)가 얼마나 효과가 있는지 알려주는 검사로 화학요법(항암약물치료) 전 의학적 "유방암 예후 검사"를 권고하고 있습니다 통상 대학병원에서 협력 국내 위탁 기관에 검사 대행을 의뢰하면 환자의 유방암 조직은 미국 분자병리진단 검사기관에 전달되어 검사를 진행합니다 검사 비용은 대학병원에서 약 500만 원이며, 병원 세부 영수증상 검사 비용이 의료기관(병원)에서 발급했다면 실손 의료비(실비) 보험 보상 대상임을 안내드립니다. 보건복지부 행정해석 공문 금융위원회(산하 금융감독원) 행정지도 배포 Previous image Next image 신의료기술평가위원회(한국보건연구원) 평가 등록 자료 국내

경계성암진단 국제질병사인분류(ICD)를 준용하여 보험금 지급 받자 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 암 분류의 한국과 국제적 기준에 따른 암 진단 보상 실무 쟁점 암의 분류방법에는 포괄적 2가지 기준이 존재 합니다 1. 한국표준질병사인분류(KCD), 2. 국제질병사인분류(ICD) 사례를 설명 드리겠습니다 진단명: D39.0 코드 주치의 임상 진단서와 조직검사지상 병리학적 소견에 Mucinous, serous, Borderline tumor 기재 시 보험사는 약관의 신생물분류표에 따라서 소액암(경계성암, 제자리암) 주장 임상 및 병리학적 주치의 진단 소견의 기재된 "Borderline" "한국 표준질병사인분류 코딩 지침서"에서 명확한 경계선상의 확정진단으로 정의합니다 그렇다면 보험사의 주장을 수용할 시 수익자(소비자)는 일반 암 진단의 고액이 아닌 "경계성 종양"의 적은 한도의 보험금을 지급받을 것입니다 과연 소비자는 이렇게 지급 종결해야 하는 것이 맞을까요? D39.0 경계성 난소종양 (점액성, 장액성)은 국제적질병사인분류(ICD)

보험료 미납으로 해지된 계약의 부활, 고지의무 발생 여부의 건 [내부링크]

보험계약의 부활】 보험료 미납으로 해지된 계약의 부활 (상법 제650조의2, 생보표준약관 제13조, 장기손보 표준약관 제12조) (개 요) 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 보험계약자는 해지일로부터 2년이내에 보험회사와의 합의로 종전 계약의 효력을 회복시킬 수 있음 (유의사항) 부활 청약시 고지의무를 이행*하여야 하고 해지시점에서 부활까지 기간 중 발생한 사고에 대하여는 보험금이 지급되지 않음에 유의 * 해지 후 부활시점까지의 위험변경 등 보험회사의 인수에 영향을 줄 수 있는 요인이 있을 수 있음을 감안한 것 ※ (관련판례) 보험료가 소정의 시기에 납입되지 아니하였음을 이유로 상당한 기간 가입자에게 연최된 보험료 납입의 최고 통보 절차를 거치지 아니하고 막바로 보험계약이 해지되거나 실효됨을 규정하고 보험자의 보험금지급 책임을 면하도록 규정한 보험약관은 위 상법의 규정에 위배되어 무효 [대법원 1995.11.16 선고 94다 56852 전원합의체 판결] 상법에 규정

보험설계를 해주고 고객에게 제가 수수료를 받으면 그건 불법인가요? [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험" 에서 정리 하였습니다 Q. 보험설계를 해주고 고객에게 제가 수수료를 받으면 그건 불법인가요? A. 보험업감독규정 [시행 2023. 3. 2.] [금융위원회고시 제2023-10호, 2023. 3. 2., 일부개정] 제7-51조(보험료 및 책임준비금 산출방법서 관련 신고기준) 영 별표 6 제3호에 따라 보험회사는 보험료 및 책임준비금 산출방법서를 작성하거나 변경하려는 경우 그 내용이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 미리 금융위에 신고하여야 한다.<개정 2020. 1. 15.> 2. 보험계약 체결에 사용할 금액을 보험료 납입기간동안 보험료에 균등하게 배분하지 아니한 보장성보험 <신설 2020. 1. 15.> 3. 최초 가입한 보험계약의 만기시점에 자동갱신 또는 보험계약자가 원하는 경우 재가입되는 보험상품의 경우 갱신 또는 재가입시 계약체결비용이 최초계약 계약체결비용대비 70%를 초과하는 보험[ <신설 2020. 1. 15.> 보험 계약체결비용

비급여 다리정맥류 수술 관련 치료목적 보험금 보상 기준 안내 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내 드립니다 하지정맥류 치료(치료목적)로 실비/실손 보험 혜택이 가능합니다 비급여 하지정맥류 수술 관련 치료 목적 판단 기준은 다음과 같습니다. 가. 하지정맥류가 발생한 부위에 하지정맥류로 인한 증상이 있거나 하지정맥류에 의한 합병증 예방 목적이 있어야 함. 나. 혈류 초음파 검사 결과 대복재정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥의 역류가 0.5초(대퇴정맥 또는 슬와정맥의 경우 1초) 이상 관찰되어야 함 1. 가와 나를 모두 충족한 경우 2. 가와 나를 모두 충족한 경우에 준한다고 의료계 일반에서 널리 인정되는 경우 금융감독원이 고시한 조건에 합당하다면 하지정맥류 치료 시 실손, 실비보험 혜택을 받을 수 있습니다. 단, 가와 나를 충족한 경우라도 보험사별, 실손의료비 보험 가입시기의 계약 시기에 따라서, 인정 보상여부가 상이 할 수 있음 *부작용 고지 : 치료 후 감염, 염증 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 보험사 보상 면부책

백내장 보험금 지급받으려면 반드시 확인 바랍니다 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 최근 백내장 보상 관련하여 보험사들의 지급사유 서면,현장 조사에 대한 의료자문, 면부책 쟁점을 안내드리며 이에 대응법을 공유 합니다. 최근 보험사들의 "다초점 렌즈" "백내장수술' 관련하여 보상 쟁점은 이렇습니다 1. 세극등 현미경 검사지 미제출 → 현장 조사 후 의료자문 유도, 치료목적 백내장 수술이 필요하지 않은 외모개선 목적의 시력개선 수술로 면책 2. 입원의 실질 (의사의 처치, 지배권내에 의무기록지상 확인 가능한 입원), 6시간 이상 체류한 형식적 입원을 모두 확인 → 실손의료비에서 질병입원비 한도는 높으나 질병통원비 한도가 현저히 낮기에 입원을 인정하지 아니하고, 질병통원 의료비 만을 지급 보험사의 실무적 요구사항과 사실 여부 확인 및 대응 방안 모색 백내장(다초점 인공수정체 삽입술) 1. 백내장 진단관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 보험사 주장 타당함 → 병원 의무기록지상 백내장 임상적 진단 소견과 시력검사, 산동검사(동공확대검사)

"본인부담상한제" 범인은 "외부회계감사보고서"? [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 " 본인부담상한액 초과(소위 본인부담상한제)"를 안내 합니다 해당 문서는 2011년 "보건복지부(산하 국민건강보험공단) 에서 전 국민들을 대상으로 "국민건강보험법령"의 제도와 취지를 알리는 해설집(약 분량 1000P 이상)을 발행, 배포한 문서 입니다 현재는 해당 문서를 "공공기록물 관리에 관한 법률’에 의거 공신력 있는 기록물로서 "국가기록원"에서 법적 증거력을 갖춘 기록으로서 관리 하고 있습니다 "본인부담상한제"에 대해서 "민초"의 입장을 피력하면 누누이 "09년 08월 이전 1세대 실손의료비 계약" 에서는 "본인부담상환액 초과분을 보험회사가 공제 하지 못하며 "표준화 실손의료비 계약" 에서는 보험사가" 공제함이 타당하다고 누차 알려 왔습니다 본인부담상한제 환급금은 현금급여에 해당하는 것으로, 현물급여인 요양급여와는 구분된다. 다만 "국민건강보험법령"에서 보장하는 " 요양급여" 란? 국민건강보험은 사적인 자율영역에 맡겨질 수 있는 성격의 문제가

1세대 실손의료비 본인부담상한제, 2심(항소심), [서울중앙지방법원 2023. 5. 24. 선고 2022나41159 판결]-보험사 승- [내부링크]

서울중앙지방법원 2023. 5. 24. 선고 2022나41159 판결 [부당이득금] 서울중앙지방법원 제9-2민사부 판결 사건 2022나41159 부당이득금 원고,항소인 주식회사 A <주소> 대표이사 B 소송대리인 법무법인 남강 담당변호사 오지연 피고,피항소인 D <주소> 제1심판결 서울중앙지방법원 2022. 7. 6. 선고 2021가소1794735 판결 변론종결 2023. 4. 19. 판결선고 2023. 5. 24. 주문 1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고는 원고에게 7,102,048원 및 이에 대하여 2022. 8. 4.부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다. 4. 제2항은 가집행할 수 있다. 청구취지및항소취지 주문과 같다(지연손해금 기산일에 관하여 항소취지와 같이 청구취지를 감축한 것으로 선해한다). 이유 1. 인정사실 가. 피고는 2009. 7. 10. 원고와 사이에 보험기간(2009. 7. 10.~2075. 7. 1

자동차보험 할증 지원금(위로금) 특약 담보, 보상 청구 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내 드립니다 자동차할증 지원금 I, II 현재는 판매하지 않는 상품 담보 입니다 2011년도를 마지막으로 판매를 종료 하였지요 보상하는 손해 피보험자(내가) 운행을 목적으로 제3자, 타인의 신체의 상해, 재물을 손괴 함으로써 발생하는 사고를 보상합니다 피보험자(내가) 차량의 소유주가 아니어도, 차량을 운행 목적으로 조작 대응 중 사고가 발생하여 손해를 입혔다면 보상 2. 운행중 내 과실이 1%라도 포함하여 , 상대가 대인 접수를 하였다면 약정된 담보의 지원금을 보상 3. 운행중 내과실이 1%라도 포함하여 , 상대가 대물 접수를 하였다면 약정된 담보의 지원금을 보상 4. 해당 약관은 보상하지 아니하는 손해에 "영업용 차량운행" 면책조항이 없음으로 영업용 사고도 보상합니다 (단 약관의 보상하지 않는 손해에 영업용을 명기 하였다면 면책, 이는 상품의 가입시기 마다 영업용 면부책 여부 상이) 보상하지 아니하는 손해 음주운전, 무면허 2. 사고 후 도

언어치료, 실손(실비)보험,부산지방법원 2019. 5. 15. 선고 2016가합52329 판결 [손해배상(기)] -고객 승- [내부링크]

사 건 2016가합52329 손해배상(기) 원고 A 주식회사 소송대리인 법무법인 우리들 담당변호사 김막, 심혜민 피고 1. B 2. C 3. D 4. E 5. F 6. G 7. H 8. I 9. J 피고들 소송대리인 법무법인 정인 담당변호사 백진규, 최지원 변론종결 2019. 3. 20. 판결선고 2019. 5. 15. 주문 1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 청구취지 피고들은 연대하여 원고에게 396,345,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 이 유 1. 인정사실 가. 당사자들의 지위 1) 원고는 손해보험업 등을 목적으로 설립된 법인으로, 별지 표 기재와 같이 K 등 21명(이하 '이 사건 보험계약자들'이라고 한다)과 사이에 이들의 자녀를 피보험자로 하여 실손의료보험계약을 체결하였다. 2) 한편 피고 B은 소아청소년과 전문의로서 2014. 10. 1.

발달지연 아동 언어치료, 실손보험금 청구의 건, 부산고등법원 2020. 4. 23. 선고 2019나53658 판결 [고객 승] [내부링크]

부산고등법원 2020. 4. 23. 선고 2019나53658 판결 [손해배상(기)] 사 건 2019나53658 손해배상(기) 원고, 항소인 A 주식회사 소송대리인 법무법인 도원 담당변호사 임웅찬 피고, 피항소인 1. B 2. C 3. D 4. E 5. F 6. G 7. H 8. I 9. J 피고들 소송대리인 법무법인(유한) 정인 담당변호사 김준수, 백진규 제1심판결 부산지방법원 2019. 5. 15. 선고 2016가합52329 판결 변론종결 2020. 4. 2. 판결선고 2020. 4. 23. 주문 1. 원고의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 청구취지및항소취지 1. 청구취지 피고들은 연대하여 원고에게 396,345,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 항소취지 제1심판결 중 아래에서 지급을 구하는 금원에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고들은 연대하여 원고에게 39

신의료기술평가(안전성,유효성)승인 전 의료행위의 법조문 해설판 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의보험"에서 정리 하였습니다 [1]. 국민건강보험법 [시행 2022. 12. 27.] [법률 제19123호, 2022. 12. 27., 일부개정] 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. << 강행규정 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016. 2. 3.> 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 << 강행규정 ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016. 2. 3.> <<임의조항 <해설> "신의료기술 평가(안전성,

신의료기술평가 미승인, 임의비급여 비해당 [대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045판결] [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험" 에서 정리 하였습니다 [대법원] -임의비급여 치료 관련 실손보험금 반환청구 사건- 1. 사건 개요 이 사건은 보험회사가 의사의 맘모톰 시술 등 진료행위를 문제삼아 그 진료 비 반환을 청구하는 소송임 맘모톰 시술이 2019년 07월경 신의료기술평가를 통과하여 안전성, 유효성을 확인 하였는데 이 사건의 맘모톰 시술은 신의료기술 통과 이전에 시술되었고, 환자들에게 진료비를 청구하였음. 2. 보험회사 소송대리인의 주장 [현대해상, 삼성화재] 신의료기술이 출현한 경우 신의료기술평가신청을 하여 인정된 후 요양급여결정 신청이 있을 때까지는 임의비급여이고 그 이후 보건복지부 장관의 급여 결정까 지는 법정비급여 그 이후에는 요양급여의 대상이 됨 3. 의사측 소송대리인의 주장 대법원은 의학적으로 안전성과 유효성을 갖추고 있으나 요양급여 비급여 목록이 , 의학의 진보를 따라오지 못한 상황에서 이를 요양급여 비급여 목록에 편입 시키기 위해 노력을 회피하지 않은 가운데 긴급

보험금 압류 금지, 법적근거 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 민사집행법 시행령 [시행 2019. 4. 1.] [대통령령 제29603호, 2019. 3. 5., 일부개정] 제6조(압류금지 보장성 보험금 등의 범위) ① 법 제246조제1항제7호에 따라 다음 각 호에 해당하는 보장성보험의 보험금, 해약환급금 및 만기환급금에 관한 채권은 압류하지 못한다. 1. 사망보험금 중 1천만원 이하의 보험금 2. 상해ㆍ질병ㆍ사고 등을 원인으로 채무자가 지급받는 보장성보험의 보험금 중 다음 각 목에 해당하는 보험금 가. 진료비, 치료비, 수술비, 입원비, 약제비 등 치료 및 장애 회복을 위하여 실제 지출되는 비용을 보장하기 위한 보험금 나. 치료 및 장애 회복을 위한 보험금 중 가목에 해당하는 보험금을 제외한 보험금의 2분의 1에 해당하는 금액 3. 보장성보험의 해약환급금 중 다음 각 목에 해당하는 환급금 가. 「민법」 제404조에 따라 채권자가 채무자의 보험계약 해지권을 대위행사하거나 추심명령(推尋命令) 또는 전

우체국보험 미납,실효상태 계약 부활 살리기 프로세스 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험"에서 안내드립니다 우체국예금ㆍ보험에 관한 법률 ( 약칭: 우체국예금보험법 ) [시행 2020. 12. 10.] [법률 제17354호, 2020. 6. 9., 타법개정] 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. “우체국보험”이란 이 법에 따라 체신관서에서 피보험자의 생명ㆍ신체의 상해(傷害)를 보험사고로 하여 취급하는 보험을 말한다. 5. “보험계약”이란 보험계약자가 보험료를 납입하고 보험사고가 발생하였을 경우 체신관서가 보험금을 지급할 것을 내용으로 하는 계약을 말한다. 6. “보험사고”란 보험계약상 체신관서가 보험수익자에게 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 의무를 발생하게 하는 피보험자의 생명ㆍ신체에 관한 불확정한 사고를 말한다. 제3조(우체국예금ㆍ보험사업의 관장) 우체국예금사업과 우체국보험사업은 국가가 경영하며, 과학기술정보통신부장관이 관장(管掌)한다. 제4조(국가의 지급 책임) 국가는 우체국예금(이자를 포함한다)과 우체국보험

[임의비급여] 최근 법원의 심리 및 판결 동향 (feat:보건복지부 행정해석) [내부링크]

안녕하세요? 국민과 함께하는 "민초의 보험'에서 임의비급여의 최근 법원의 심리 및 판결 동향을 정리 하였습니다 1. 의료기관의 진료비 청구가 불법행위에 해당하는지(제3의 상고이유) 여부 법정비급여 진료비용의 인상 및 책정 또는 비급여 항목의 임의 변경 등과 같이 국민건강보험법, 의료법 등 관련 법규에 위반되어 반환의무가 인정되는 진료비 반환채권 중 채권양수인으로부터 지급받은 보험금에 해당하는 금액'이라고 표시되어 있는바 요양기관인 피고가 실손의료보험계약의 보험자인 원고에 대하여 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다고 볼 수 없고, 피고의 임의 비급여 진료행위와 원고의 손해 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다고 보아 불법행위에 기한 손해배상청구를 받아들이지 않았다 부분 원심의 판단에 상고이유 주장과 같이 필요한 심리를 다하지 아니한 채 불법행위책임에서 상당인과관계에 대한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이 없다. [대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다3040

보험금 지급 설명(안내)제도 [내부링크]

Previous image Next image 1. 보험회사의 의무 각 보험회사는 상법 658조에 따라 보험사고가 통지된 경우에는 10일이내에 지급보험금을 결정하여 보험금액을 지급하여야합니다. 책임보험의 경우(자보,화재등)10일이내 지급은 현실적으로 불가피 보험금이 결정된 때에는 10일 내 지급으로 제한되었습니다. 보험회사는 고의적인 보험금 지급 지연 및 부지급은 보험업법 제127조의 3에서 규정한 기초서류 준수의무 위반에 해당합니다. 이를 준수하지 않은 경우 연간 수입보험료의 100분의 50 이하의 과징금을 부과할 수 있죠. (보험업법 제196조 제1항 제9호) 2. 보험회사의 설명의무 보험계약자가 보험금 지급을 요청한 경우에는 지급절차 및 지급내역 등을 설명해야하며 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 않을 경우에는 그 사유를 반드시 설명해야합니다. (보험업법 제95조의 2) 보험회사는 보험금지급 '심사' '현황' '결과' '문의' 및 '조회방법' 등을 보험약관에 따른 보험금지급

자동차 경상환자 진단서 제출 의무 [내부링크]

Previous image Next image 금융감독원은 12.29(목) 경상환자 대책 시행(’23.1.1.)에 맞춰, 보상 프로세스를 재정비하였다고 밝혔다. - 경상환자 대책 시행으로 기존 보상 Process를 재정비하였으며, 동대책 관련 소비자 인지도 제고 방안을 마련하였음. - (대인Ⅱ 치료비 과실책임주의 관련) 사고 접수부터 치료비 본인부담금 확정시까지 소비자 유의사항 등을 알림톡 등을 활용하여 소비자에게 적시에 안내 - (장기 치료시(4주 초과) 진단서 제출 관련)도 추가 치료가 필요한 경상환자가 치료비를 지급받지 못하는 일이 발생하지 않도록 소비자 유의사항 등을 알림톡 등을 활용하여 주기적으로 안내 - 대인Ⅱ 치료비 과실책임주의 도입 이후 과실비율 분쟁 증가가예상되어 과실비율 확정까지 소요기간을 단축하는 등관련분쟁이 신속하게 해결될 수 있도록 과실비율 협의 업무 효율화 및 자동차사고 과실비율 분쟁 심의대상 확대 - 제도 시행 이후, 불필요한 민원 방지를 위해 보험사가 직

무보험자동차에 의한 상해담보특약의 중복보험자 중 1인의 보험자대위 사건[대법원 2023. 6. 1. 선고 중요 판결] [내부링크]

[대법원 2023.6.1 선고 2019다237586] [ 쉬운 풀이] 편의상 이해가 쉽게 말을 편히놓고 설명드리겠습니다 피의자1이 피의자2(가해 차량의 소유자)에게 차량을 빌려 운전하던중 (내가볼때는 피의자1이나, 차량 소유자인 피의자2나 과실은 피의자1이 더크겠지만 운행지배권 관련하여 양측 책임이있음, 물론 이 사건 재판과는 별개고 쟁점사항은 아님) 전방주시의무 게을리하여, 무단횡단을 하던 피해자(소외인)를 받아버려서 피해자가 골절상 치료를 받음 피해자(소외인)는 대학병원과 요양병원에서 치료비 합계 195,429,680원 대략 2억이 발생하였는데 중요한건 이 피의자1, 피의자2가 무보험차라 2억을 물어줄수가 없는 상황임 그러니 교통사고나서 골절당한 피해자(소외인)과 가족들로부터 무보험차 상해담보특약을 끌어와서 이걸로 일단 보상을 받으려고 피해자와 가족들이 십시일반 힘을 합침 그렇게 피해자측 무보험차 상해담보특약 5개 계약건 (한화손보1건, 현대하이카1건, 동부화재1건, 현대해상2건

키트루다주 위험분담제 계약이 궁금하다? [내부링크]

"민초의 보험" 에서 키트루다주 위험분담제 계약을 정리 합니다 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 [개정 2020. 10. 8. 공고 급여전략실-2020-제7호] 제19조(비밀유지 및 정보공개) ① 공단과 업체는 위험분담계약의 내용 및 계약과정에서 알게 된 상대방의 제반 정보에 대해 공개할 수 없다. ② 제1항에도 불구하고, 공단은 위험분담제의 투명한 운영과 후속약제의 급여결정 예측가능성을 위하여 위험분담계약 약제명, 상한금액 및 위험분담유형은 외부에 공개할 수 있으며, 급여적정성 평가 등 약제 요양급여 업무의 원활한 수행을 위해 보건복지부 등 유관기관에 위험분담계약 약제의 위험분담계약 내용을 알려줄 수 있다. ③ 위험분담계약 약제의 대체약제가 요양급여결정신청시, 공단 및 유관기관은 대체약제의 신청인에게 비밀유지각서를 징구하고 해당약제의 위험분담계약 내용을 알려줄 수 있다. 이 경우, 공단은 그 사실을 업체에 사후통보한다. 그래서 보험사와 위험분담제 보험금 받을수 있어 없어? 분쟁의

최근 병원방문 기록을 몰래 변경, 보험가입 가능한가요? [내부링크]

Q. 민초님께 보험을 가입하려고 하는데 한 달 전 진료받은 병원 요양급여를 "요양급여 내역서" 상 질병코드가 안 남게 병원에 다시 방문하여 비급여로 전환하고 가입할 수 없는가요? 방법을 일러주십시요 보험해답자님! A. 안녕하세요 선생님 외람되지만 선생님께서 하시려는 행위가 소위 법원과 심평원에서 정의하는 "임의비급여" 입니다 안타깝게도 대한민국의 모든 수가 및 청구체계는 "국민건강보험법"령으로 규율하여 선생님께서 진료후 병원에서 선생님께 비용을 청구하지 않는다면 병원도 선생님도 의료법상 아무런 혐의가 없는 정당한 진료이겠으나, 건강보험 수급권자인 선생님에게는 비급여로 비용을 청구하는 순간부터는 국민건강보험법령의 적용을 받습니다 선생님께서 하시는 행위의 요건이 성립하려면, 일체의 진료, 처치 행위들이 법령의 "요양급여의 기준에 관한 규칙에서 보건복지부 장관이 고시한 범위에 해당하지 않아야 합니다 요양급여의 진료의 행위수가료가 산정되었는데 이를 임의로 비급여로 전환하여 선생님에게 청구해

보험 설계사 시책비 일부 미지급 처우, 3개월내 영업못한다고 시책비 환수 관련하여 분쟁조정의 건 [내부링크]

[백내장 대법원 심불기각] 법원 판례위원회에서 제공받은 정리의 건 [내부링크]

국민과 함께하는 "민초의 보험" 에서 대법원 2022다216749 [이 사건의 백내장 수술 입원치료 해당 여부] 심리불속행 기각 선고를 안내 드립니다 서울고등법원 판례위원회에서 제공받은 "대법원 2022다216749 [이 사건의 백내장 수술 입원치료 해당 여부] 심리불속행 기각 선고 " 쟁점 및 판례 사실 확인 내용 *심리불속행 기각이란? 심리불속행 제도는 형사사건을 제외한 상고사건 가운데 상고이유에 관한 주장이 법이 규정한 특정한 사유를 포함하지 않으면 심리를 하지 않고 상고를 기각하는 것 좀 더 명확한 대법원 2022다216749 [이 사건의 백내장 수술 입원치료 해당 여부] 심리불속행 기각 선고 사실관계를 확인하고 싶다면? https://blog.naver.com/aaaaaaht/223106084566 2022 백내장 대법원 판결 "심리불속행 기각"이 당연한 이유 [서울고등법원 2022.1.20 선고 나 2013354, 2021나2013361 판결] 피고는 이당시 보험약관상 통

프로포폴을 중독 투여, 사망한 사안에서, 보험회사의 보험금 지급채무 존부[광주고등법원 2017나14245(본소), 2017나14252(반소)] -보험사 승- [내부링크]

-판결요지- 망인이 집에서 프로포폴을 투여하다가 프로포폴 중독으로 사망한 사안에서, 이는 망인이 가입한 보험약관에서 정한 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’라고 보기 어려울 뿐만 아니라, 망인의 사망이라는 결과는 보험약관상의 면책사유인 ‘피보험자의 고의’ 내지 ‘피보험자의 범죄행위’로 인하여 유발된 사고라고 봄이 타당하므로, 보험회사의 보험금 지급채무가 존재하지 않는다고 본 사례

퓨리케어 공기청정기 센서 고장? LG의 공식 답변. [내부링크]

필자가 사용하는 공기청정기 모델은 LG 퓨리케어 360 1단짜리 19평 모델이다 모델명은 AS199DPA 2020년 올해 1월에 구입하였고 사용기간은 총8 ~ 9개월 여기서 의문점 필자가 이 기간동안 퓨리케어를 사용하면서 집안내 공기농도 수치가 단 한번도 8이하로 떨어지는것을 본적이없다 처음에는 이것이 고장인가 알아보기 위해 인터넷에 각종 퓨리케어 블로그 및 유튜브 동영상 모두 참고하여도 어디에도 퓨리케어 먼지농도가 8이하로 내려가는것을 볼수있는 사진과 영상은 없었다 필자와 마찬가지로 8까지만 볼수있는게 최선.. 궁금함에 퓨리케어 리뷰글을 올려주신 여러 블로거 분들에게 해당내용을 설명하고 여쭈니 다들 필자와 같은 8이하를 본적이없다고 하였다 그래서 LG전자에 직접 문의를 하였다 LG 퓨리케어의 모든 공기청정기는 미세먼지농도 수치가 최하8로만 설정되었고 이유는 LG의 입장과같다 집에 사용하는 공기청정기는 LG 퓨리케어 1대와 샤오미 3대이다 퓨리케어만 8이하로 안떨어저 이상했는데 이와

보험사기에 대한 고찰 [내부링크]

요즘 수술비 보험이 트렌드인거같다 모럴해저드를 꿈꾸는 소비자들은 보험사가 유혹하는 같은질병이어도 다른부위면 ( 눈,귀,팔,다리) 중복 보상 받을 수 있다 하여 소비자들을 가입시킨다 한 예로 몸에 종기가 20개 있고 수술비 담보에서 1회당 100만원을 지급받는다는 특약이라면 피보험인은 2000만원을 수령할 수 있다는 계획하에 가입할 것이다. 재발하면 또 받을 것이고.. 물론 이는 모두 틀린말은 아니다 하지만 어떻게 다른지 소비자가 정확히 아는 것 인지는 의문이다 약관과 관계법령에 따른 질병코드는 한국표준질병사인분류 표에서 정하는 질환의 코드에 따른다 하지만 질병과 질환은 다르다 질병은 생리학적으로 여러다양한증상이 발병할수도있고 하나의 질병만 발병할수도있다 질환은 이 다양한 질병들이 하나의질환으로 야기할수도있고 반대로 하나의 질병이 하나의 질환으로 야기할수도있다 주치의는 한국표준질병사인분류 지침서에의해 가장 중한 주병태로 질환코드를 내린다 이 질환코드에는 다수의 질병으로 야기된 단일질환

[MD크림] 제안을 수용한 금융감독원.. [내부링크]

2022.01.06 국민청원에 아토피환자 자녀들의 처방약 MD크림이 더이상 보험사에서 실비처리 하지않는 부지급 면책 내용의 청원이 올라왔다.. 결국 보험사기꾼들 때문에 선의의 피해자가 발생 하였고, 대한민국 대표 보험사의 법무팀에는 MD크림은 아니지만 이와 유사한 피부치료제 대법원 판례[ 대법원 2018다251622 치료비지급청구] 를 인용하여 보험사의 법리적 전면 면책(부지급) 근거를 마련하여 통보하였으며 이 과정에서 정말 지병이 있는 선의의 피해자들이 발생하였고, 나는 보험사가 주장하는 대법원 판결문을 검토 후 사인간의 계약에서 보험사와 소비자 모두가 윈윈 할 수 있는 해법을 찾아내었다.. 사기업의 보험사 보상과 직원분께서 내 게시글을 보고 하소연.. 1.6일 금융감독원 실무자에게 제안 드렸고, 1.7일 새벽 01시 대한민국에서 가장 규모가 큰 관련 네이버카페에 해당 내용을 정보 공유 하였다.. 결론은 선의의 피해자가 발생하지 않고, 보험사기도 근절, 해당 청구 사유와 관계없는

산재보험은 국민건강보험법 적용 [내부링크]

【붙임1】 산재 근로자 건강보험 우선 적용 관련 안내 1. 최근 언론 등에서 산재를 은폐·교사·공모하면 형사처벌이 가능하도록 법 개정이 진행 중이며, 산재 은폐 후 건강보험으로 진료하는 사례에 대해 지적하며 대책을 촉구한 바 있습니다. 2. 산재를 은폐하고 건강보험으로 진료할 경우 건강보험 재정이 누수됨은 물론 재해 근로자도 적정한 진료와 보상을 받지 못하는 경우가 많아, 우리 공단은 산재를 은폐하고 건강보험으로 진료하는 사례가 발생하지 않도록 최선을 다하고 있습니다. 3. ’08.7.1.부터 시행되고 있는 산재법 제42조(건강보험의 우선 적용)의 취지는「업무상 재해를 당한 근로자가 근로복지공단에 산재요양 신청을 하고 산재요양 결정이 나기 전까지 우선 건강보험을 적용한다」는 것이며, 업무상 재해 임에도 산재신청을 하지 않고 건강보험을 적용한다는 규정은 아닙니다. 4. 따라서, 업무상 재해를 당한 근로자가 건강보험 적용을 요청할 경우 산재요양 신청 여부와 관계 없이 「국민건강보험 요양

산업재해와 인보험 중복보상 여부 대법원 판례 [내부링크]

3자의료자문시 의료인을 기재해야하는 이유 [내부링크]

의료법 제22조 제1항은 “의료인은 각각 진료기록부 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부 등’이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다”라고, 같은 조 제2항은 “의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부 등을 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다”라고 각 규정하고 있으며, 의료법 시행규칙 제15조 제1항은 의료법 제22조 제2항의 위임에 따라 제1호 내지 제9호에서 의료행위에 관한 사항과 소견을 의사 등이 직접 기록한 장부 자체를 뜻하는 협의의 진료기록부( 의료법 시행규칙 제15조 제1항 제2호의 진료기록부는 이러한 협의의 진료기록부를 규정하고 있는 것으로 보인다)를 비롯하여 그 밖에 진료에 관한 기록으로서 보존하여야 할 것들을 구체적으로 특정하고 개별 진료에 관한 기록별로 보존연한을 정하여 보존의무를 규정하고 있다. 한편, 의료법은 의료법 제22조 제2항에 위반하여 진료기록부 등을 보존하지 않은 의료인에 대하여

제3자 의료자문 팩트체크 [내부링크]

*보험약관 제3조(보험금의 지급사유) 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의 료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다 1. 따를 수 있습니다 : 임의규정 성격, 상호 의사를 존중한다 해석하는게 타당 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다는 규정이지 원고가 반드시 제3자의 의견에 따라야 하는 의무규정은 아닌 점 원고가 피고의 제3자에 대한 감정요청에 응하지 않았다 하더라도 이를 원고의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에 해당한다고 보기는 어렵다. [서울중앙지방법원 2018가단5079809 판결 참조 인용] 2. 종합병원 소속 전문의 중에 정하며 : 종합병원(의료기관)은 자연체로서의 법인일 뿐 의료법에서 규정하는 의사의 진료행위를 할 수 있는 행위자 (의사 면허를 갖춘 자)에서 요건

의료자문 법리해석 [내부링크]

[통상 입원은 단순히 환자가 원한다고 하여 이루어지는 것이 아니라 담당의사의 입원치료 필요성에 관한 의학적 판단에 기초하여 이루어지는 것인데, 피고에 대한 진료 기록만을 보고서 사후적으로 입원일수의 적정성 여부를 분석한 위 "의료기록 분석내용" 만으로는 피고의 건강상태에 비추어 입원의 필요성이 없었다거나 실제 입원한 일수보다 단기간의 입원치료만으로도 충분히 치료의 목 적을 달성할 수 있었다고 단정할 수 없다.] -서울중앙지방법원 2018.10.24선고 2017나43281 판결[손해배상(기)] 인용- 법리 해석: 1. 담당의사의 의학적 판단에 기초 한다는 것은, "의료법"에서 규정하는 의료인이 환자를 진료하고 그에 따른 의학적 판단(진단소견)에 기초해야 하는 의료법 내에서의 [의료기관, 의사성함, 면허번호 등]이 확인가능한 "(신체)감정촉탁 진단" 만을 인정함을 의미. 2. 진료기록만을 사후적으로 분석한 의료기록분석내용, 진료기록감정촉탁 or 의료자문은 의료법에서 규정하는 법적 효력.

(설계사 승)2심판결, 정착지원금 인정 반환여부 [서울고등법원 2016나2022293] [내부링크]

서울고등법원 제20민사부 판결 사건 2016나2022293 채무부존재확인 원고,피항소인 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 6. F 7. G 8. H 피고,항소인 I 주식회사 제1심판결 서울중앙지방법원 2016. 3. 15. 선고 2015가합504269 판결 변론종결 2017. 2. 8. 판결선고 2017. 3. 10. 주문 1. 피고의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다. 청구취지및항소취지 1. 청구취지 피고는 원고 A에게 4,116,799원, 원고 B에게 6,393,808원, 원고 D에게 696,751원, 원고 E에게 1,711,085원 및 위 각 금전에 대하여 2015. 11. 2.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 금전을 지급하라. 각 피고에 대한, 원고 C은 9,101,701원, 원고 F은 44,920,594원, 원고 G은 20,642,864원, 원고 H는 21,835,587원의 각

1990년대 그 시절 약관 알릴의무란? [내부링크]

일천990년대 까지만 하더라도 국내 보험약관에는 ""계약을 맺은 후 이 보험과 동일한 위험을 담보하는 다른 계약을 맺은 경우에는 보험계약자 또는 피보험자는 지체 없이 서면으로 보험회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 하며 이러한 계약 후의 통지의무(알릴 의무)의 위반이 있으면 보험회사는 보험계약을 해지할 수 있다." 해당 조항이 존재하였습니다. ex) 오늘 암 보험을 계약했으면 기존 보험사에 알려하며 이를 이행하지 않을시 보험사는 해지할 수 있다 사진 설명을 입력하세요. 하지만 2001년 대법원 판결로 해당 조항은 해지사유가 될 수 없으며 "고의성, 중대한과실" 입증되는 민사적 사기, 신의성실의 원칙에 반하는 것을 보험사가 입증할 수 있을때만 가능함을 판시하였고, 이후 현재 약관에서는 볼 수 없는 조항입니다만 그렇다면 이 약관이 당시에 불합리한 조항이었을까 알려드리면 1990년대까지 일본, 영국, 미국, 한국 전 보험사에는 모두 약관상 모두 이와 동일한 알릴의무가 존재하였습니다 업

의학적 치료목적이란? [내부링크]

공중보건 의료의 치료목적 사용승인 제도는 크게 두가지로 나뉩니다 1.주치의가 주도하는 개별 환자를 위한 치료목적 사용승인 2.제약사가 주도하는 다수 환자를 위한 치료목적 사용승인 물론 개별 환자 치료목적 사용 승인은 주치의의 재량권이 폭넓게 인정됩니다 현행법에서는 주치의 재량권을 인정하는 법조항들이 존재하며 식약처에서는 이를 제도적으로 아직 의약품의 정식품목허가 전 이라 하여도 주치의가 식약처 프로세스 따른 신청절차에 서류제출시 "치료목적"을 인정해주는 제도가있고, 제약사의 신약 임상 및 허가 프로세스와 다르게 적응증 확대로서 실무적으로 보다 쉽게 인정되는 것은 사실 입니다 [대학병원 및 국가병원 주도로 실무에서는 신청, 승인을 받습니다] 신청할때 필요한 서류를 보더라도 전문의의 해당질환 관련 지식·경험 입증 자료 환자에 치료목적 사용승인이 필요한 의학적 소견에 대한 자료 환자의 진단서 및 환자의 동의서 임상시험용의약품 제공자의 제공 의향서 등이다. 임상시험용 의약품의 안전성, 유효

백내장 관련의 건 안내 [내부링크]

의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정 [식품의약품안전처 고시 제2021-24호, 2021.3.19 일부개정] 제3조(의료기기 품목 및 품목별 등급) 「의료기기법 시행규칙」 별표 1에 따른 의료기기 품목 및 품목별 등급 다초점 인공수정체 Multifocal intraocular lens B04140.02 수정체를 대체, 근시 및 원시를 회복하는 시력교정용 임플란트 환자가 백내장 다초점렌즈 삽입술을 시행 받아 실비 청구시 "시력교정"은 치료목적이 아니다고 하는 보험사의 주장은 옳지 못합니다 의료기기 법률에 따른 소관부처인 "식품의약품안전처" 에서 "시력교정 유효성의 치료목적 으로 정식품목 허가 승인을 받은 의료제품" 이랍니다. 보험사가 주장하는 보건복지부 산하 "신의료기술평가위원회" 승인은 대한민국이라는 국민건강보험에 따른 보건의료체계에서 한정된 재정에서 적정 의료기술을 합리적으로 공급하기 위한 급여를 결정하고 효율화 하기위한 "의료행위 코드"를 부여하기 위한 제도이지 "치료목적"

임의비급여의 고찰 [내부링크]

임상연구의 요양급여 적용에 관한 기준 [시행 2021. 4. 30.] [보건복지부고시 제2021-130호, 2021. 4. 30., 일부개정] 제5조(요양급여 적용 범위) ① 제4조에 의한 요양급여 적용 결정에 따른 적용 범위는 국민건강보험법 제41조제1항 각 호의 요양급여를 대상으로 한다. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우, 해당 요양급여는 제외한다. 1. 「약사법」에 따른 의약품 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자, 치료재료 제조업자ㆍ수입업자,「의료기기법」에 따른 의료기기 제조업자ㆍ수입업자,「의료법」 또는 「약사법」에 따른 의료인 단체, 의료기관 단체 등 외부에서 의약품ㆍ치료재료ㆍ의료기기 등을 지원 받는 경우 2. 임상연구 수행 중 임상시험용 의약품(Investigational Product), 의료기기 등으로 인한 부작용에 따른 진단 및 치료에 소요되는 비용을 보험업법에 따른 보험회사로부터 보상금 등의 방식으로 보전 받는 경우 ② 제4조제4항부터 제6항에 의한 요양급여 적용 결정

백내장 입원 시 환자가 알아야 할 중요사항 [내부링크]

1. 국내 법률 어디에서도 입원의 시간 개념은 부존재 2. 과거부터 대법원은 입원 시간의 법적근거 기준을 판단하기 위해 보건복지부 고시 [제2015-241호, 2016.1.1. 시행]의 심사평가원 포괄수가제 산정을 기준으로 입원의 인정여부 최소 시간은 6시간 이상을 판시하였음, 실무에서는 낮병동이라 함 [현재까지는 6시간 인정여부는 민사,형사 사건 동일함] 3. 의료법률에 근거한 입원은 의료인의 지배권 내에서 진료, 처치를 받는 입원의 실질을 따지는 것은 과거부터 동일함 [00년대 한창 자동차사고 입원, 나이롱환자들의 외출, 외박 모두 외형적인 서류상 입원일지라도, 실질은 늘 따져왔고 현재도 동일함] 4. 최근 백내장 입원여부 쟁점 2022 사건은 백내장 입원 수술에 따른 "술후 경과 의무기록지를 미제출"하여 대법원의 "심리불송행기각"으로 기존 낮병동 대법원 인정여부는 변경사항 없음 5. 백내장은 술후 안정을 취해야하며, 당일입원 으로서 감염, 합병증 후유증 및 환자의 상태를 케어하

백내장 건강보험 심사평가원에서 논의및 쟁점사항 [내부링크]

* 건강보험 심사평가원 논의 기존 지침 1. 백내장 수술은 건강보험 요양급여(이하 “급여”)로 적용되나 2. 안경 또는 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상(이하 “비급여”)에 해당된다. 1-[단초점, 2-[다초점] 논의: 백내장이 발생하여 수정체 혼탁 치료가 필요한 환자임에도 비급여 인공 수정체를 사용했다는 이유만으로 급여 대상에서 제외되어 환자의 의료 보장성이 축소될 수 있다. - 다초점수정체가 전체 비급여 대상으로 적용되어 환자의 의료비 부담이 상승할 수 있다 [21, 22년도 회의록 논의] "백내장의 질병으로 인하여 시력저하가 발생, 백내장에 따른 시력저하 시력교정 치료목적 수술 권고" [NIH, 미국 국립보건원] -세계 의료의 유효성과 안전성 표준을 제시, NIH 미국 국립보건원은 미국의 의료와 건강 관련 정책을 총괄하는 미합중국의 행정기관이다. 2022년에 편성된 2023년 한 해 예산은 $62.5 b

식약처, 심평원의 차이 [내부링크]

원래 보건복지부 심평원은 " 의약품, 의료기기"의 치료목적을 승인 할 수 있는 기관이 아니랍니다 사보험사(민영보험)들 처럼 국가국민건강보험(공영보험)도 한정된 보험비의 재정에서, 우선순위의 의료 보장성을 공급하고, 포괄수가제를 효율적으로 관리하기 위한 "의료행위 코드"를 부여하는 업무 수행기관입니다 심평원은 보험약관을 만드는 기관이라고 하면 이해가 빠를까요? 오직 국내법에서는 "의약품"."의료기기"의 치료목적 승인여부는 [전임상, 임상1상~4상, 정식품목허가 승인, 조건부허가 등] 기술의뢰서에 따른 의료제품의 "유효성, 안정성을 규제할수있는 식품의약품안전처만이 가능하고, 해외(미국,유럽,일본 등) 도 이와 다를 바 없습니다 [의사의 처방하에 받는 의료제품들은 "치료목적"이라 [유통, 홍보, 처방] 가능하지만, 여러분들이 약국, 홈쇼핑에서 파는 제품들은 XX에 "도움을 줄수도 있음 " 건강기능식품 또는 의약외품 등으로 판매하는 것 을 보셨겠지요? "의약품,의료기기법률, 약사법에 근거하

2022 백내장 대법원 판결 "심리불속행 기각"이 당연한 이유 [내부링크]

[서울고등법원 2022.1.20 선고 나 2013354, 2021나2013361 판결] 피고는 이당시 보험약관상 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단된다 이 사건 수술을 담당한 의사D는 이 사건 수술과 관련하여 "의료의 질 향상을 위한 점검표" (수술 전 진료의 점검 사항, 입원 중에 일어난 상해, 감염증, 합병증 퇴원 시 환자 상태의 안정성 등의 항목에 체크하는 방식이다). -------------------------------------------------------------- 해석: 2심 판결에서 피고가 제출한 증거에는 낮병동 입원의 실질을 입증하는 백내장 수술에 따른 직접적 [수술 후 필요한 검사와 처치]를 기재한 의무기록이 없었고, 단지 " 수술 전", "수술 중" 의무기록만 존재 또 의사의 증언과 입퇴원 확인서만 있었다는 사실 이는 지극히 입원의 실질 이란 증명력이 없고, 피고는 통원치료를 받았다고 보는것이 옳은 판단임은 타당합니다 보험사가 영리하다면 영리한 것

중입자방사선 치료의 보상검토 [내부링크]

1. 제6조【“항암방사선치료” 정의】 ① 이 특약에 있어서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격을 가 진 자가 피보험자의 “암”, “기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다 2. 제6조 【“항암 양성자방사선치료”의 정의】 ① 이 특약에 있어서 “항암양성자방사선치료”라 함은 제5조(“항암방사선치료”의 정의)에서정한 “항암방사선치료” 중, 국내에 허가된 양성자치료센터에서 피보험자의 암의 직접적인치료를 목적으로 수소 원자 핵을 가속하여 얻은 분리된 양성자를 이용하여 암 환자의 몸에 조사하여 암세포의 성장과 확산을 억제하는 “항암방사선치료”를 말합니다. 양성자는광자나 전자와 달리 신체 표면에서 빠른 속도로 진행하고 심부에서 느린 속도로 진행하는 특성(브래그 피크)을 가지며, 이를 치료에 이용하는 것을 말합니다 3

양성자 방사선치료비 출시 과정 [내부링크]

. [손해보험 신상품 개발이익 보호에 관한 협정 세부처리지침] *배타적사용권 심의기준표 세부 평가기준 ① 국내 판매 중이거나 판매중지된 상품 중에 유사한 상품이 없어야 한다. ② 상품의 용도가 기존상품과 형식상, 표현상 상이한 경우에도 목적 및 효과가 실질적으로 동일한 경우 독창성을 인정하지 않는다. ③ 국내 기존상품에서도 담보하고 있는 위험을 특화하여 만든 상품은 독창성을 인정하지 않는다. 다만, 상품의 설계 구조 등에 따라 소비자에게 새로운 가치를 부여해 줄 수 있는 경우에는 독창성을 평가할 수 있다. ④ 기존상품의 단순한 혼합에 의한 상품은 독창성을 인정하지 않는다. ⑤ 새로이 부가된 금융기법, 서비스, 내용 등이 일반적으로 알려진 것이고 이들이 단순히 부가된 것이어서 새로운 기술적 사상의 창작이 없다면 독창성이 없는 것으로 본다.

식품의약처 "중입자 치료기" 회의록 [내부링크]

의료기기위원회 비뇨기과, 방사선 종양학·핵의학과 합동소분과위원회 회의록 1. 회 의 명 : 의료기기위원회(비뇨기과, 방사선 종양학·핵의학과) 합동소분과위원회 2. 개최 기관 및 부서 : 식품의약품안전평가원 의료기기심사부 첨단의료기기과 3. 일 시 : 2023.3.13. (월) 17:00 ~ 19:00 4. 장 소 : HJ 비즈니스 센터 5. 참석자 현황 비뇨기과, 방사선 종양학·핵의학과 합동소분과위원회 재적위원 14명(참석자 8명, 불참자 6명), 전문가 4명 6. 심의 안건 및 결과 심의 안건 심의 결과 안건1) 중입자치료기의 전립선암 치료에 대한 임상적 안전성 및 유효성 인정 여부 전체 위원 8명 중 7명 찬성으로 안전성 및 유효성 인정 안건2) 중입자치료기의 고형암 치료 사용목적 인정 타당성 전체 위원 8명 중 6명 찬성으로 고형암 사용목적 인정 7. 참석자 발언 요지 식약처(A) : 반갑습니다. 첨단의료기기과 정승환 연구관입니다. 회의 장소가 협소하여 다소 불편하실 수 있

자주묻는 3자 의료자문 질문사항(대응법) [내부링크]

Q. [질문] 제3의료자문중 의사정보는 알려줄 수 없다하고 종합병원 이상 지정 과 아니면 안된다 라고 하는데 제가 알아본 바로는 비슷한 내용으로 불과 1년 전에 기사들도있더라구요.. 보험회사가 임의로 과를 지정할 수 없는데 일부 직원들의 실수였다 시정하겠다 등.. 근데 지금도 같은 일이 반복되고 있고 3자 의료인의 정보는 줄 수 없고 그게 아니면 고객이 일아봐서 하되 특정 과 아니면 안되고 네가 동의를 안해주기때문에 보험금지급은 할 수 없다 이러고있네요.. A. [의견 제안] 보험사에 사고 당사자인 피보험인은 1. 의료기관[병원], 의사의 정보[성함, 면허번호]도 알수 없고, 2. 의료법에서 규율하는 의사의 진료가 아닌 후향적 서류검토 의견서[자문서]로 진단서(소견서)로서의 법적 효력이 없는 의견서가 아닌 , 3. 의료법에서 규율하는 의사와 대면 진료를 하여 법적 효력이있는 의사 진료 소견서(법적 의견서)를 발급 받고싶다 4. 보험약관에 따른 " 보험사와 피보험자는 합의하에 의료법

기존 항암방사선치료비 "중입자 치료"를 보상한다 입장에서 변론 [내부링크]

https://blog.naver.com/aaaaaaht/223106086616 중입자방사선 치료의 보상검토 1. 제6조【“항암방사선치료” 정의】 ① 이 특약에 있어서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전... blog.naver.com 지난 1부에 이어, 2부를 시작합니다. [2부는 기존 항암방사선 치료 담보는 중입자 치료를 보상한다] 입장에서 근거를 공개 합니다. *특별약관 항암방사선 치료비 1. 제6조【“항암방사선치료” 정의】 ① 이 특약에 있어서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격을 가 진 자가 피보험자의 “암”, “기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다 TIP : 1. 국내법에서는 의료용 "방사선 진단장비" 는 [의료기기법, 의료법, 국민건강보험법] 규정 하고, "방사선 치료장비" 는 [

보험사들이 중입자 치료 약관을 개정하기 시작 [내부링크]

"중입자 치료" 보상여부를 검토하여 알렸던 지난 게시글 이후 보험사들이 중입자 치료 명기하는 움직임 입니다 *개정약관 포착 제3조(「항암방사선치료」 및 「항암양성자방사선 치료」의 정의) ① 이 특별약관에 있어서 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자 의 암의 직접적인 치료를 위하여 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암을 방사선 으로 치료하는 것(이하 「항암방사선치료」라 합니다.)을 말합니다. ② 이 특별약관에 있어서 「항암양성자방사선 치료」라 함은 국내에 허가된 양성자치료센터에서 방사선종 양학과 등 진료과목 전문의 자격증을 가진자가 제1항에서 정한 「항암방사선치료」 중 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 양성자를 이용하여 치료하는 것을 말합니다 ③ 전자기파를 이용한 「X선치료」, 「감마선치료」, 「중입자치료」 등은 제2항의 「항암양성자방사선 치료」에 해당하지 않습니다. 제3조(「항암방사선치료」 및 「항암

고지의무 일반의약품 처방도 중대한 과실, 해지사유에 해당하는가?[서울중앙지방법원 2023. 4. 7. 선고 2022가합528959 판결] [내부링크]

서울중앙지방법원 2023. 4. 7. 선고 2022가합528959 판결 [보험에관한소송] 서울중앙지방법원 제42민사부 판결 사건 2022가합528959 보험에 관한 소송 원고 A 피고 B 주식회사 소송대리인 변호사 김덕환, 한민경, 김주섭, 김부준, 안성범, 정베드로 변론종결 2023. 3. 17. 판결선고 2023. 4. 7. 주문 1. 원고와 피고가 2019. 11. 11. 체결한 별지 목록 기재 각 보험계약의 효력이 유효하게 유지됨을 확인한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 청구취지 주문과 같다.<각주1> 이유 1. 기초사실 가. 원고는 2019. 11. 11. 피고와, 아내인 C을 피보험자로 하여 별지 목록 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다. 나. 이 사건 각 보험계약의 보통약관에는 ‘계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우 회사는

손해사정사 고객 대가성 청구, 중재 행위 위법인가? 대법원 2022. 10. 14. 선고 2021도10046 판결 [의료법위반·변호사법위반] [내부링크]

대법원 2022. 10. 14. 선고 2021도10046 판결 [의료법위반·변호사법위반] 대법원 제2부 판결 사건 2021도10046 의료법위반, 변호사법위반 피고인 피고인 1 외 18인 상고인 피고인 1 내지 14 및 검사(피고인 모두에 대하여) 변호인 변호사 문현웅(피고인 모두를 위하여) 변호사 장주연(피고인 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14를 위하여) 법무법인(유한) 강남(피고인 15, 16, 17, 18, 19를 위하여) 담당변호사 송오석 외 3인 원심판결 서울중앙지방법원 2021. 7. 9. 선고 2020노2822 판결 판결선고 2022. 10. 14. 주문 상고를 모두 기각한다. 이유 1. 검사의 상고이유에 대한 판단 가. 의료법위반의 점(무죄 부분) 1) 의료법 제27조 제3항은「국민건강보험법」이나「의료급여법」에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나

경영인 정기보험의 건, 사견 [내부링크]

1.경영인 정기보험이란? 개념 - 만기해약환급금은 없으나 가입후 10~20년 후에 해약하면 원금 전후에 해당하는 환급금이 지급되는 형태의 정기보험, 보험사가 절세 전략의 판매목적으로 디자인하여, 세법에 따라서 만기 해약환급금을 의도적으로 없도록 개발한 상품. -해석- 경영인정기보험이 만기환급금이 있다면 어떻게 될까요? 비용처리가 불가하겠지요?, "세법 시행규칙"은 만기환급금이 없는 순수보장성 보험상품에서 보험료의 비과세 비용처리가 가능합니다 2. 중도해약 환급금을 활용하고, 대표 퇴직 및 사망 유족보상금 플랜으로 인한 절세 효과? 개념- 중도해지시 환급금을 만기환급금의 용도로 활용, 대표 퇴직금 및 사망시 유족의 보상금의 비과세 비용처리 -해석- 20년이상 납부 하면 중도해약금을 만기환급금에 상응하여 보험상품의 순수보장과 원금도 취한다는 것인데 이는 절세 효과를 볼수 있지만 중도해약금은 특별수익으로 그 효과가 미비하고 대표의 퇴직 및 유족보상금은 법인의 정관과 취업규칙을 개정하여 직

[태아보험] 선천성 질환 Q코드 보상의 건 [내부링크]

선천성 Q코드, 후천성 H코드, 같은질환이지만 유전적 원인이냐 아니냐 차이 랍니다, 질병수술비 담보에서는 동일 질환, 같은날 수술 하나의 주병태(Q 혹은 H)로 동일한수술로만 인정 지급 합니다 태아보험 일반 질병수술비담보, 선천성 특약담보의 중복보상을 고민중이라면 [*제8차 한국표준질병사인분류 코딩지침서] 선천성이라 함은 태어나면서부터 가지고 있는 질환이지만 바로 발견되지 않을 수 있다. 따라서 선천성 질환으로 명백히 분류되는 질환은 나이에 상관없이 선천성으로 분류한다. 질환의 코드는 나이와 관계없이 H코드를 받았어도, 향후 Q코드로 재진단 가능 (주치의 검사 소견에 따라서)하며 국가에서도 선천성이상아 의료비는 출생 후 1년 4개월 이내 여러 진단 또는 동일 진단으로 사전·구체적 계획에 따라 수술한 경우(퇴원 후 재입원하여 수술한 경우 포함), 500만원 한도내에서 지원. 기준 중위소득 180%이하의 가구(건강보험납입료 기준) 보험료 산정방법 : 보험료는 의료비 신청시점을 기준(직전

[안내] 정말 쉽게 알리는 임의비급여 [내부링크]

대법원 판결, 임의비급여란? 국민건강보험(법률)의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도, ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상을 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한

[임의비급여] 서울중앙지방법원 2023. 2. 1. 선고 2021나36273 판결 [내부링크]

서울중앙지방법원 제4민사부 판결 사건 2021나36273 부당이득금 원고,항소인 A 주식회사 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 김수경, 송호섭 피고,피항소인 B 소송대리인 변호사 이경철 제1심판결 서울중앙지방법원 2021. 6. 3. 선고 2019가소2673586 판결 변론종결 2022. 9. 28. 판결선고 2023. 2. 1. 주문 1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 이 사건 소 중 채권자대위로 인한 부당이득반환 부분과 양수금 청구 부분을 각하한다. 3. 당심에서 추가된 손해배상청구를 기각한다. 4. 소송총비용은 원고가 부담한다. 청구취지및항소취지 제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 16,188,000원 및 그 중 15,355,200원에 대하여는 2019. 11. 13.부터, 나머지 금원에 대하여는 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신청서 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 금원을 지급하라(원고는 당심에서 불법행위를 원인으로 한 손해배상청구를 선택적으

[임의비급여]대법원 2023. 3. 30. 선고 2022다227152 판결 -부당이득 반환- [내부링크]

대법원 2023. 3. 30. 선고 2022다227152 판결 [부당이득반환] 대법원 제3부 판결 사건 2022다227152 부당이득반환 원고,상고인 A 주식회사 <주소> 대표이사 B 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 C, D, E, F, G, H, I, J, K, L 피고,피상고인 M <주소> 소송대리인 변호사 N, 박대한 원심판결 서울중앙지방법원 2022. 3. 4. 선고 2020나40770 판결 판결선고 2023. 3. 30. 주문 상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다. 이유 상고이유를 판단한다. 1. 불법행위 손해배상청구에 관한 판단(제1, 2 상고이유) 원심은 판시와 같은 이유로, 요양기관인 피고가 실손의료보험계약의 보험자인 원고에 대하여 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다고 볼 수 없고, 피고의 임의 비급여 진료행위와 원고의 손해 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다고 판단하였다. 원심판결 이유를 관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 이 부분 원심의 판단에 상

임의비급여 대법원 판례, 쉬운 실무적용 방법 사례 해석 [내부링크]

한의원에서는 초음파 검사료가 국민건강보험법상 요양급여 및 법정 비급여 대상에 해당하지 않으나[구 국민건강보험법(2011. 9. 15. 법률 제11041호로 개정되기 전의 것) 제42조 제4항, 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2012-48호)], 특정 진료방법이 국민건강보험법상 요양급여 대상 등에 해당하는지와 그 진료방법이 의료법상 허용되는 의료행위에 해당하는지는 별개의 문제이므로 (대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결 참조), 국민건강보험 관련 법령을 근거로 한의사의 초음파 진단기기 사용이 금지된다고 해석할 수도 없다. 대법원 2022. 12. 22. 선고 2016도21314 전원합의체 판결 [의료법위반] [공2023상,297]) -해석- 해당 판례는 의료법 위반 쟁점이지만 만일 환자가 한의원에서 초음파 검사료를 받아 이를 병원에서는 환자에게 전액본인부담 비급여 청구하고, 환자는 보험사에 청구하였다면 보험사는 국민

[임의비급여, 맘모톰] 서울중앙지방법원 2023. 2. 23. 선고 2019가단5173388 판결 [손해배상(기)] [내부링크]

서울중앙지방법원 판결 사건 2019가단5173388 손해배상(기) 원고 A 주식회사 소송대리인 법무법인 (유한) 대륙아주 담당변호사 김지웅, 이은성 피고 B 소송대리인 법무법인 (유한) 정률 담당변호사 송유진, 이준희 변론종결 2022. 12. 22. 판결선고 2023. 2. 23. 주문 1. 이 사건 소 중 주위적 청구를 각하한다. 2. 원고의 예비적 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다. 청구취지 피고는 원고에게 73,768,180원과 이에 대한 이 사건 소장부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 비급하라. 이유 1. 기초사실 가. 당사자의 지위 원고는 보험업법에 따라 설립된 손해보험 회사이고, 피고는 서울 마포구 C빌딩 2층에서 ‘D의원’을 운영하는 의사이다. 나. 보험계약의 체결 및 주요내용 (1) 별지 목록 중 ‘피해자명’란 기재의 피보험자들(이하 ‘이 사건 피보험자들’이라 한다)은 원고가 판매하는 실손의료비담보 보험에 가입하고(이

요양급여? 식약처가 하는 일? 역사? [내부링크]

*의약품의 보험급여의 적용기준 (급여65720-509호, 2000.9.1) 2000. 7. 1자 국민건강보험법령이 시행됨에 따라 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의 규정에 의거 요양급여 대상은 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 정하고 있습니다. 따라서, 그동안 요양급여대상 의약품으로 등재되어 있지만 보건복지부장관이 요양급여범위를 별도로 정한 경우, 식품의약품안전청장의 허가사항(효능효과, 용법요량 등)범위내 사용하였다 하더라도, 상기의 고시 급여범위 이외에 사용한 경우에는 이를 불인정하여 왔으나 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의 규정에 의거 '00. 9. 15일부터 상기경우에 있어서도 급여를 인정함을 알려드립니다. [국민건강보험법령 시행 초기 혼란으로, 급여/법정비급여 고시 범위만 인정하는 기관의 실수 후, "요양급여 대상이란 법정비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 정함을 대원칙 행정해석 시행.] *[국민건강보험공단 유권해석] “국민건강보험 요양급여의 기준에 관

영양제투여 임의비급여 그 시작은 어디? [내부링크]

전액본인부담 약제의 수기료 산정방법에 대한 질의회신 행정해석 관련근거 보험급여기획팀-4170호,-4225호 1. 환자에게 영양수액제(약품분류기호325번 단백아미노산제제)에 대하여 요양급여기준 중 본인일부부담의 기준을 초과하여 영양수액제를 투여한 경우의 주사 수기료 산정여부에 대한 질의에 대하여 검토한 결과, 2. 단백아미노산제제는 「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항」에 의거 일부본인부담이 적용되는 급여기준을 정하고 이외 범위에 대해서는 건강보험의 비용 지원을 실시하기에는 비용효과성이 떨어진다고 판단하여 전액본인부담토록 급여기준을 운영하고 있으며, 전액본인부담하는 기준범위 이내에서는 주사 수기료도 비급여로 적용하는 것이 타당함을 알려 드립니다. [해석] 영양제투여 이도 분명 환자에게 고시된 급여의 범위 이외 사용은 보험사가 주장하는 임의비급여 이겠지만 애초에 국내법에서 식약처의 허가한 유효성,안전성 범위내 사용은 전혀 문제가없고,의사의 진단 처방하에 환자에게 설명, 전액본임부담은 타

위험분담제 고객들에게 많이 알려주십시요 [Feat: 절대 보험사 동의서 사인금지] [내부링크]

위험분담제의 경우 희귀질환 및 국내는 더이상 약이 존재하지 않는 질환들에 대해 고가의 신약을 국민건강보험이 급여적용하여 공중보건 의료 복지 제도입니다 [위험분담제를 자세히 설명하려면 본 사안의 중대한 내용을 전달 못할것 같아 이는 추후 별도 게시 하겠습니다 제가 아는 이 제도를 명확하게 설명하려면 하루 날잡아야 할정도로 방대합니다] 보시는 내용과같이 "키트루다주"를 실손보험 청구할시 위험분담제 건보적용 항목들은 현재 모든보험사에서 우선 50%만 지급하고, 추후 제약사를 통해 위험분담금을 환수 받으면 그 금액을 따져보고 주겠다 환급률이 0%면 다주고, 제약사로부터 50%돌려받으면 부지급하겠다는 내용입니다 그냥 간단하게 설명드리겠습니다 실손보험에서 위험분담금을 공제 할 어떠한 약관상 근거도, 현행 국내법에서의 근거도 부존재 합니다 본인부담상한제도와는 다릅니다 결론말 말씀드리면 1. 제약사와 국민건강보험공단이 계약을 체결하고, 2. 환자와 공단이 계약을 체결하는 것입니다. 어떤 계약이냐면

본인부담상한제 쟁점 아주쉽게 설명 [내부링크]

본인부담상한제 100만원을 국민건강보험 공단에게 피보험자가 환급받는다 가정하자 그럼 보험회사는 피보험자에게 법대로라면 "상법 682조" 구상권 대위로 이득금지원칙을 주장 해야함이 옳다 국내법에서 실제발생한 손해에 따른 이득금지원칙을 유일하게 적용 할 수 있는 근거가 상법 682조외에는 현행법에서는 부존재함 또한 보험사는 보험약관 " 대위권" 조항에 따른 영수중의 환자부담 전액 피보험자에게 지급후 상법682조에 의거하여 보험사는 구상권을 피보험자로부터 취득할수있다 보험약관에는 피보험자에게 전액지급후 손해배상청구권을 보험사가 취득하는것이 가능함을 명시하였다 그럼 약관대로, 법대로 일단 실손보험에서 영수증 환자부담액 전액은 보험사에서 피보험자에게 지급한것이고 보험사가 행사할 구상권 (채권자대위권), 그리고 손해배상 청구권의 대상은 누구인가? 본인부담 상한제 피보험자에게 환급한 "국민건강보험공단" 인데 자 보험회사가 공단에게 구상권 청구한들.. "보험사 왈: 이보슈 우리가 환자에게 구상권

[TIP] 09.08이전 1세대 실손보험 본인부담상한제 대응법 [내부링크]

1. [학문적 영역] 실손해보상의 원칙 또는 이득금지의 원칙은 근대손해보험법의 대원칙이고 절대적인 강행법적 원리이다(李範燦·崔埈璿, 商法(下) 第3版, 三英社, 2001, 542면 ; 梁承圭, 전게서, 191면 참조). 따라서 손해보험계약의 손해보상성은 절대적인 요소라 할 수 있고(梁承圭, 전게서, 191면), 그 당연한 논리적 귀결로 보험자대위가 허용되는 것이라고 함이 타당 2. [상법] [시행 2020. 12. 29.] [법률 제17764호, 2020. 12. 29., 일부개정] 제682조(제3자에 대한 보험대위) ① 손해가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우에 보험금을 지급한 보험자는 그 지급한 금액의 한도에서 그 제3자에 대한 보험계약자 또는 피보험자의 권리를 취득한다. 다만, 보험자가 보상할 보험금의 일부를 지급한 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위에서 그 권리를 행사할 수 있다. 제729조(제3자에 대한 보험대위의 금지) 보험자는 보험사고로 인하여 생긴 보험

[최초]"실손의료비보험"의 개발 취지 공개 [내부링크]

해당 사진은 기관에서 1998년 11월 실손의료보험(민영보험)을 논의한 보고서 문건 입니다 이 논의 이후 1999년 손해보험사에서 최초 실손의료보험을 금융감독원 인가 수리하여 상품이 출시한 배경이지요 실손의료보험의 개발 취지는 "의료 비용 발생에 대한 전액보장 조건, 비용손실 보전 형태" 사실상 국민들이 의료 비용에 따른 경제적 손실을 보전하는 전제로 하여 개발한 상품이랍니다. "비용손실 보전 형태" 무슨말인가 어렵지요? • 손실 보전(損失 補塡)ㅡ손해를 본 것이나, 부족(不足)한 것을 메워 보충(補充)함 의료비용에 따른 재산상의 위험 손실을 사보험사와 계약을 하여 보전한다는 뜻입니다 그렇다면 사회(국가)보험인 건강보험은 어떤 취지인가? • 부담금 보상 (補償)ㅡ건강보험공단이 적법한 법령의 공권력을 행사하여 의료 급부 지급(공단 부담), 국가 의료복지 제도, 국민건강보험 공단이 법령에 의거 현금, 현물 급여를 사후환급 하는 의료복지 제도의 취지 입니다 [쉬운 풀이] 부담금 보상은 국

확정형 종신보험 설명 [내부링크]

확정형 종신보험이란 고객이 납부하는 납입보험료는 일반계정에 순보험료= [ 위험보험료(사망보험금 등) + 저축보험료(해약환급금 등)] 그리고 사업비(신계약비, 유지비, 수금비)로 구성되며 때문에 종신보험이 저축보험료 상품도 맞고, 해약환급금을 자녀에게 증여하면 현행 세법상 절세 효과도 맞고, 사망위험의 순수보장형 상품도 모두 맞습니다 또한 해약환급금의 순기능(절세), 역기능(손실), 설명과 유니버셜 기능적립금에 대한 충분한 설명 이를 설명하는 것이 은행상품 예,적금과 다름을 설명하는 것과 같다고 생각합니다 문제는 세법상 계약자,피보험자,수익자에 따라 절세(증여, 상속세)의 기산일과 고객의선택 또 그 산입이 통상 판매자가 설명하는 비과세와는 다름이 많은데 이것을 확정적으로 설명함에는 위험해 보이는게 맞구요 금감원의 일방적인 보장성목적 판매 권고는 옳지못하다 생각하여 의견을 말씀드립니다.

약관에서 정의하는 그 밖의 재난이란? [내부링크]

Q. *생명보험 표준약관 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다 *시민안전보험 약관 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다 *공무원 재해보상 - 부조급여 : 수재(水災)나 화재, 그 밖의 재난으로 재산(주택)에 손해를 입었을 경우 *[「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조제1항] 다음의 경우에는 사망한 것으로 인정합니다 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다. A. 그 밖의 재난이란? *인정사망에 따른 가족관계등록사무 처리지침 제2조 (그 밖의 재난의 의의) 법 제87조의 "그 밖의 재난"은 다수인을 동시에 사망하게 하는 사건으로 해일, 태풍, 지진, 화산폭발, 건물 및 산의 붕괴·

[고지의무 판결] 대법원 2023. 2. 23. 선고 2022다266690 판결 -채무부존재확인- (고객승) [내부링크]

대법원 2023. 2. 23. 선고 2022다266690 판결 [채무부존재확인] 대법원 제3부 판결 사건 2022다266690 채무부존재확인 원고,피상고인 A 주식회사 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 박민정, 전재중 피고,상고인 B 소송대리인 변호사 황보윤, 허선혜 원심판결 인천지방법원 2022. 7. 21. 선고 2021나51204 판결 판결선고 2023. 2. 23. 주문 원심판결을 파기하고, 사건을 인천지방법원에 환송한다. 이유 상고이유를 판단한다. 1. 사실관계 원심판결 이유와 기록에 의하면 다음 사실을 알 수 있다. 가. 피고는 2016. 11. 28. 원고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 질병후유장해(80%이상, 월지급형)보장 특별약관 및 질병후유장해(50%이상)보장 특별약관의 제2조 제3항은 “청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또

[실손의료비보험] 이득금지원칙, 중복보상의 진실 -역사- 1부 [내부링크]

이 이야기를 풀어가려면 "응답하라 1997" 과거 1997년도부터 오해의 시작을 설명해야함 원래 생명보험사, 손해보험사는 1997년 이전까지는 생명보험 = 정액보상, 손해보험 = 실손보상, 이렇게 법규와 제도상 규제로 인하여 오직 서로의 분야에서만 정액, 실손 보험상품만을 판매할 수 있었다 손해보험(실손보상) : 실제로 발생한 손해액의 보상 생명보험(정액보상) : 약정한 금액의 보상 문제는 1997년 7월 보험감독원(현 금융감독원)에서 "손·생보 상품관리규정"을 개정하면서 부터 모든것이 발단.. 손해보험사가 선을 씨게 넘기 시작했다 규정을 개정하면서 손보사가 당시 생보사만 판매할 수 있었던 사망 "종신보험" 정액보상 상품까지 상품을 개발하여 보험감독원 인가후 시장에 출시 하였으니.. 이때부터 불만이 쌓인 생보사들은 결국 칼을갈면서 2000년7월 국민건강보헙령이 최초 시행됨에 따라 "실손의료보험"의 확대로 생보사 우리도 이 "실손보상"의 상품을 출시 하겠다 금감원에 제출했지만 모두 반

[실손의료비보험] 이득금지원칙, 중복보상의 진실 -역사- 2부(마지막) [내부링크]

https://blog.naver.com/aaaaaaht/223107755019 [실손의료비보험] 이득금지원칙, 중복보상의 진실 -역사- 1부 이 이야기를 풀어가려면 "응답하라 1997" 과거 1997년도부터 오해의 시작을 설명해야함 원래 생... blog.naver.com [실손의료비보험] 이득금지원칙, 중복보상의 진실 -역사- 1부 지난 1부에 이어 2부 시작합니다 [2부] 그랬던 것이었다.. 이제 문제는 이것이다 과연 실손의료비보험이 인보험(생명, 정액보험)인가? 손해보험(실손보전원칙)인가? [보험업법] 제2조 정의 제3보험상품: 위험보장을 목적으로 사람의 질병ㆍ상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약 보험업법에서는 제3보험을 인보험, 손해보험으로 구분할 수가 없다, 이와 관련한 타법률도 부존재하다. 그렇다면 "실손의료비보험"의 약관을 살펴보면 가입별 시기 구분없이 공통적으로 약관 - "피보험자의 질병,상해에 따른

[보험조사] 요양급여내역, 국세청자료 제출 요구에 응해야 하는가? [내부링크]

*보험약관 o 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제18조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기과느 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 따른 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다. o 회사는 위 조항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다. -해석- 보험약관 - 관계법령 준용, 약관보다 법령(강행규정) 우선적용 [국민건강보험공단, 경찰서] = 개인정보보호법 적용 [의료기관] = 의료법 우선적용 에 따른 법령에서 제3자인 보험사[조사인or대리인]가 피보험인의 건강상 민감정보를 취득하려면 , 앞서 설명드린 개인정보보호법과, 의료법에서 제3자인 보험사가 법령의 요건에 맞는 서류[서면] 절차를 규정하고 있습니다 약관에 서면에 따른 조사요청 동의란? 관계법령의 절차를 따르는데 피보험

초창기 LG화재 실손의료비보험 [내부링크]

[상품설명] 여성(35세) 10년납 기준 총 납입보험료 : 4,156,800원 만기환급금: 300만원 가입 기간내 일체의 담보들을 보장 받는 조건 어떤가요? ㅎㅎ 아! 최초 실손의료비 보험은 아니랍니다 대한민국 최초 실손의료비보험은 1999.09월 출시 하였지요.

09.08 이후 표준화실손보험에서 본인부담상한액을 공제할 수 있는 근거 제시 [내부링크]

09년08월 이후 가입한 표준화실손보험(2세대~4세대) 에서는 보험사가 정당하게 건강보험공단의 본인부담액 초과분(본인부담액상한제)을 공제 가능함을 알립니다 근거 1) 근거 2) *[ 실손의료보험 표준약관] 단, 09. 08월 이전 가입한(1세대 실손보험)에는 적용할 수 없고, 1세대 실손보험은 공단에서 사후 환급하는 본인 부담액 초과분을 보험사는 피보험자에게 서 공제할 수 없는 점도 알립니다.

시민안전보험 카카오톡으로 아주쉽게 혜택받기!!! [내부링크]

[자주묻는 질문] Q. 시민안전보험은 내 개인보험들과 중복보상이 가능한가요? A. 시민안전보험금은 각각 지원 보상 가능합니다 시민안전보험금은 중복지급 금지 요건에 해당하지 않음 (법제처 검토 '21.12.24.)

[영양제 실비] 병원에서 무료,공짜 종합비타민영양제 처방 받는 방법 공개! [내부링크]

식약처, 비타민 필수영양소 효능 및 효과 안녕하세요 여러분 가끔 입술 주변, 구강 내, 혀에 오돌토돌 염증으로 종일 입술 주변에 통증과 음식물 섭취 불편함으로 많이들 신경 쓰셨지요? 내가 요즘 잠을 못 잤나? 평소보다 많은 피곤함을 느끼는 경험들 살면서 우리 모두 한 번쯤은 있으셨을 것입니다 이럴때 병원에 방문하면 의사의 진단하에 K12- 구내염 및 관련병변, K121- 구내염 NOS 질환코드 진단!!! 이는 모두 구강궤양, 구내염, 혓바늘이 돋은 경우로 통상 의사는 외래에서 100ml 건강보험급여가 가능한 탄툼 가글 0.15% [100ml] (일반의약품) - 구강 및 인후 살균소독제, 소염진통제 효능효과의 약물과 항생제를 처방 할 것 입니다 그리고!!! 지금부터는 꼭 약국에서 판매하는 종합비타민 영양제도 함께 처방 받을 수 있다는 점!!! 기억하시기 바랍니다 *중요* 특정 제품명 공개는 홍보라는 오해의 소지가 있어 가립니다 ^^; 모든 종류의 비타민A~K 까지 영양 성분들이 골고루

[화재보험] 아파트 화재보험료, 고무줄 인상의 폐해 [내부링크]

2023년 2월 회의록 [해설] * 아파트 단체보험[의무가입] 보험료 최대 16배 차이 16층이상 아파트 의무 보험대상, 아파트 화재보험료가 "보험개발원 위험요인율 검증에 따른 산출"이 아닌 보험사의 기준이 없는 보험료 임의적용 행태!! 아파트 화재보험 단체가입은 가입 전 반드시 믿고 신뢰할 수 있는 보험 해답자(解答者)의 조언을 받기 바랍니다

[금감원]신의료기술 관련 실손보험금 분쟁 등을 방지하기 위해보험금 심사기준을 정비하고 소송절차를 개선하겠습니다 [내부링크]

소비자의 권리를 일부 수용하여 중립을 지키고, 현명한 대응을 해주신 금융감독원 보험감독국 실무자 여러분들에게 진정 감사한 마음을 전합니다.

[운전자보험] 경찰조사단계 변호사선임비란? [내부링크]

21년도부터 경찰조사단계에서 경찰이 혐의가없다고 인정할시, 검찰로 해당 사건송치 없이 사건종결이 가능(고소인 이의제기 없을 시) 기존 운전자보험에서는 경찰조사단계에서는 변호사 선임비용을 보험사가 지급하지 아니함 기존 운전자 보험에서 보장하지 않았던 [약식기소, 불기소, 불송치]를 모두 실손 보상함 기존 경찰조사단계에서 초기대응을 잘할 시 [불송치,불기소,약식기소] 에는 지급하지 않던 영역을, 보험이란 위험을 보장(지급) 받기위한 순 목적의 취지에 맞게 개발함 출처 -DB손해보험

[제3보험] 실손보상 허용관련 문제의 건(정부입법 개정안) [내부링크]

[보험조사] 손해사정사, 서베이 조사인들 과태료 시행, 정부입법 추진중. [내부링크]

보험업법 [시행 2023. 1. 1.] [법률 제19211호, 2022. 12. 31., 일부개정] 제189조(손해사정사의 의무 등) ③ 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하여서는 아니 되며, 다음 각 호의 행위를 하여서는 아니 된다. <개정 2018. 2. 21.> 1. 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 행위 2. 업무상 알게 된 보험계약자 등에 관한 개인정보를 누설하는 행위 3. 타인으로 하여금 자기의 명의로 손해사정업무를 하게 하는 행위 4. 정당한 사유 없이 손해사정업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 아니하고 손해액 또는 보험금을 산정하는 행위 5. 보험회사 및 보험계약자 등에 대하여 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류나 손해사정과 관련이 없는 서류 또는 정보를 요청함으로써 손해사정을 지연하는 행위 6. 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위 7. 그 밖에 공

[정부] 보험사의 보험금 지급 관련 조사 및 정보관리 개선 [내부링크]

정당한 사유(고객) vs 정당한 사유(보험사) 정당한사유 전성시대 [내부링크]

「보험 표준약관」 (보험금의 지급절차) 피보험자는 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 하며, 정당한 사유 없이 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 않음 사례) 보험사: 고객님께서는 "정당한 사유" 없이 보험사고 지급사유 조사에 협조하지 않아 약관에 의거 보험급 지급심사 지연, 보류함을 알립니다 고객: 그게 무슨 말씀이세요? 다녀온 병원 위임장 작성해달라고 하셔서 5개의 병원 모두 위임장 작성해 드렸잖아요 보험사: 지급사유 조사 관련하여 5개 병원으로는 부족합니다, 더 작성해 주십시오 고객: 그게 무슨 말씀이세요? 진료를 받은 병원이 5개 병원이 전부인데 없는 병원을 어떻게 더 작성해 줍니까? 보험사: 어쩔 수 없습니다 심사에 필요한 확인이 부족하여 더 작성해 주시거나 이에 협조하지 않으시니 약관에 근거하여 심사를 지연 보류할 수밖에 없습니다,

운전자보험 자기부담금? 진실을 알려드립니다. [내부링크]

1. [자기부담금 썰의 최초 진원지 및 진행상황] *국회* 금융감독원 등을 통해 제출받은 자료를 분석한 결과 국내 14개 손해보험사의 운전자보험 평균 손해율이 83.4%였다. “보험개발원에 따르면 지난해 말 전체 손보사들의 운전자보험 평균 손해율은 61.2%로 나타났는데, 올해 83.4%로 증가한 것은 금융감독 당국의 운전자보험 대책에 대한 경고등이 켜진 것이다”면서 “일반적으로 보험사들이 전체 적정 손해율을 80%대로 잡고 있는 것을 감안하면 특정 연령대에서 지나치게 손해율이 높은 점은 물론이고, 전체 평균 손해율도 83.4%로 증가한 것에 대해 금융당국은 심각하게 받아들여야 한다”고 지적.[2022. 11월 정무회의 회의록] *금감원* 금감원 검토, 보험사들이 운전자보험 보장범위와 한도를 올리며 과다 경쟁에 나섰고 기존 운전자보험을 해지하고 다시 가입하는 사례가 속출, 또한 보험금 수령을 노린 일부 가입자가 고의 사고를 유발하거나, 변호사와 공모해 보험금을 부풀리는 등 가입자 모

설계사[보험모집인]들 환수분 이중과세? [내부링크]

보험계약 체결과 관련하여 보험모집인의 모집수당, 점포운영비 등으로 지출된 금액인 ‘신계약비’를 보험업 관련 기업회계의 기준이 되는 보험업회계처리준칙에서 기타 자산으로 보아 해당 계약의 유지기간(7년을 초과할 경우에는 7년)에 걸쳐 균등하게 상각하여 비용으로 처리하도록 규정하였으나 과세관청이 신계약비가 발생한 시점에 전액 손금산입하는 것을 전제로 과세하자, 보험업계의 요청에 따라 법인세법 기본통칙에서 위 신계약비 조항과 유사한 내용을 규정하였고, 갑 주식회사 등 대부분 보험회사들이 이에 따라 법인세 신고를 하면서 신계약비를 보험료 납입기간에 안분하여 손금에 산입하여 온 사안에서, 위 신계약비 조항은 구 법인세법 제43조에 따른 ‘기업회계의 기준이나 관행’에 해당하므로, 신계약비는 지출된 해당 사업연도에 전액 손금으로 산입하는 것이 아니라 보험료 납입기간에 안분하여 손금에 산입하는 것이 타당하다고 한 사례 [대법원 2017. 12. 22. 선고 2014두44847 판결 참조[양도소득세부

전 보험사 보험금 지급의 건, 소비자 민원 수치 통계 지표 [내부링크]

* 단순 질의성 민원 및 금융회사와 민원인간 자율조정이 성립한 민원은 불포함 * 보험금 지급과 직접적 관련하여 "금융감독원"이 집계한 소비자 민원의 건 * 22년 중 보험사의 민원건수가 전체 보험사의 2%미만시는 제외 [해당 표에 없는 보험사들은 민원률 2%미만으로 미기재]

간병인 보험의 함정과 진실 [내부링크]

과거 상품 기준이 아닌 요즘 판매하는 전 보험사들의 간병인 보험 약관을 기준으로 설명드리겠습니다 설명에 앞서 당부드리고 싶은 말은 간병인 보험은 일반인들이 생각하는 노인들을 위한 간병인 개념이 아니랍니다 보험사의 프레임에 갇히지 마시고, 부디 나오시기 바랍니다 간병인 보험은 통상 간병인 지원 형태 / 일급을 보장하는 입원일당 형태 2가지 상품들이 출시 중입니다 입원일당 간병인 보험인 보험의 함정!! 입원일당의 경우 15~20만원(병원,의원) / 간호간병통합서비스 2~3만원 이런 상품판매 구조인데 먼저 간호간병통합서비스를 설명드리겠습니다 간호간병통합서비스는 여러분들이 생각하는 간병인의 개념이 전혀 아니랍니다 의료법에서 규정하는 간호사, 간호조무사(의료인)들이 의사의 지배권내 관리감독하에서 치료목적의 의료행위를 보조하는 개념이지 [간병인의 주요업무와 같은] 침대높낮이 조정, 화장실 부축, 체위변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀 교환, 피부위생관리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사용

보험 청약전 알릴의무에 대하여 [금감원+대법원] [내부링크]

* 청약전 고지의무 관련 [대법원 판결] 보험계약 체결전 2016. 6.~7.경 C병원 등에서 목통증과 좌측 팔 감각이 둔해지는 증상으로 경추 MRI 검사 등을 받았고, 같은 해 11. 1. D병원(이하 ‘D병원’이라 한다)에 내원하여 양손에 힘이 빠지는 증상을 주호소로 하여 다시 경추 MRI 검사, 근전도 검사 등을 받 았다. D병원 신경과 담당의는 같은 달 18. 진료기록부에 ‘[추정진단]’이라는 제목 하에 기재, 피고를 진료한 의사는 향후 추적검사를 통해 감별해 나갈 의심질환들 중 하나로 운동뉴런질환을 포함시키고 자신이 참조할 목적으로 진료기록부에 다른 감별질환들과 함께 이를 기재하였을 뿐, 피고에게 병명을 구체적으로 언급하지도 아니하였다. 사정이 이와 같다면, 의사가 진료기록부에 성격이 다른 여러 감별질환의 하나로 추가 검사가 필요함을 전제로 의증 기재를 하였다는 것만으로는 피고가 이 사건 면책조항에 규정된 ‘진단 또는 치료를 받은 경우’에 해당한다고 보기 어렵다 할 것. [

제3보험 제정 취지와 1세대 실손의료비보험의 상관관계 [내부링크]

근거 1) 2003년 2월 20일 "보험업법 개정법률안"의 전문가 들 의견을 수렴 반영 목적으로 공청회 실시 >>> 공청회 전문가의 의견 반영, 검토의견 제3보험 보험업법 제2조, 제4조 법률안 수정 >>> 보험업법 2003.8월 30일 개정 보험업법 제 2조 3보험의 정의 “제3보험업”이라 함은 사람의 질병ㆍ상해 또는 이로 인한 간병에 관하여 약정한 급여를 제공하거나 손해의 보상을 약속하고 금전을 수수하는 것을 업으로 행하는 것을 말한다. [2003. 08. 30일 신설, >>>>> 2003년 2월 실시한 공청회 제2조 검토의견을 반영하여 제정, 보험업법 제2조 제3보험 정의] 제3보험상품: 위험보장을 목적으로 사람의 질병ㆍ상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약 [2023년 현재 보험업법 제2조1항 3보험의 정의] 제3보험의 제정 취지? 생명과 관련되지만, 실손보상 방식도 필요하여 이를

보험사가 심평원에 환자진료기록(요양급여내역)등 을 요청하는것은 바람직하지 못하다 [금융위원회] [내부링크]

1) 보험사가 환자의 진료기록 열람 및 제출을 건보공단(내 심사평가원)에 제출을 요청 할 수있는 법적 근거 마련, 금융위원회에 정식 건의 진료비 심사(급여,비급여 등)는 심평원의 고유영역으로 건보공단이 심평원에 위탁한 본래 취지를 훼손할 수 있다는 점이 "금융위원회 의견" 진료비 심사(급여,비급여 등)는 심평원의 고유영역으로 건보공단이 심평원에 위탁한 본래 취지를 훼손할 수 있다는 점이 "금융위원회 의견" 결과 : 국토교통부도 동"금융위원회"이와 같은 의견 통보 불수용!! 탕탕 2) 법위반 소지로 불수용

자동차사고, 감가상각(중고차시세) 보상 적용은 어떻게? [내부링크]

1. 손해의 보전에는 통상손해와 특별손해가 존재 합니다 흔히 국내 보험보상 실무에서는 통상손해를 인정하며, 특별손해는 법원에서 변론입증책임을 갖추면 재판부가 자유심증주의 의거 종합적으로 검토, 심리하여 인정하는 판례가 있습니다 통상 손해 (通常損害) 사회 일반의 관념에 따라 통상적으로 발생할 것으로 생각되는 범위의 손해 특별 손해 (特別損害) 법률 민법상 당연히 예상되는 손해인 통상 손해와는 달리 그 상황에서 특별한 사유로 인해 발생한 확대 손해 2. 가장 걱정스럽고 흔하게 접하는 케이스는 자동차 교통사고 후 감가상각(중고차 시세하락 )!! 먼저 사고로 인하여 중고차 시세 가치가 하락하는 손해는 상대측 운전자, 보험회사에 손해배상을 청구 할 수 있습니다 단 여기에는 조건 있습니다 차량의 상태가 사고 이전으로 완벽한 원상복구가 불가한 결함이 남았는가에 따른 통상손해를 인정하기에 이는 수리를 하여도 차량의 기능적 원상회복은 불가하고 결함이 남는다는 검사확인서를 확보하셔서 보험사에 이는

고객의 "손해사정사 선임권", 완벽 정리 사용설명서 (1) [내부링크]

지금부터 "민초의 보험" 에서" 설명하는 내용은, 법적 관리감독 규제기관인 "금융위원회"와 "보험협회"의 의결사항으로 법적 구속력은 없으나 실무에 가장 근접한 내부통제 기준임을 안내 드립니다. 보험회사는 " 원칙적으로 1. 생명보험계약, 2. 상해보험계약, 3.질병보험계약,4.간병보험계약 에 대하여 고객의 "손해사정사 선임 "요청에 검토, 결정 하여야 하며 별도의 거부권은 없습니다. 보험회사는 특례조항으로 실손의료비 청구건은 고객의 "손해사정사 선임권" 요청에 동의하여야 하며, 원칙적으로 거부 할 수가 없다 다만 고객의 지급사유 청구건이 "진단비, 수술비, 일당, 후유장해 등 정액담보 와 함께 청구된 경우에는 거부 할 수가 있다. [주의 - 거부 할 수 있다는 것이지, 보험사가 승낙 할 수도 있습니다. 임의규정 내 보충규정 성격] [해설] 여기에 함정이 있습니다 원칙적으로 금융위, 보험협회에서 의결한 규정에서는 1. 생명보험, 2, 상해보험, 3.질병보험, 4.간병보험 또한 고객의

환자를 진료하지 않은 의사가 자문에 응하여 진료기록 등을 검토하여 작성․교부해 준 회신서(의견서)의 효력 [내부링크]

1. 환자를 진료하지 않은 의사가 자문에 응하여 진료기록 등을 검토하여 작성․교 부해 준 회신서(의견서)의 효력 [ 서울서초경찰서장] [보건복지부 의료정책팀-324 회신] 의료법 제17조제1항에 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사[이 하 이 항에서는 검안서에 한하여 검시(檢屍)업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다], 치과의사, 한의사가 아니면 진단서․검안서․증명서 또는 처방전 [의사나 치과의사가 ｢전자서명법｣에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 “전자처방전”이라 한다)을 포함한다]을 작성하여 환자(환자가 사망한 경우에는 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속을 말한다) 또는 ｢형사소송법｣ 제222조제1항에 따라 검시(檢屍)를 하는 지방검찰청검사(검안서에 한한다)에게 교부 하거나 발송(전자처방전에 한한다)하지 못하도록 하고 있으며, 다만, 환자 또는 사망 자를 직접 진찰하거나 검안한 의사․치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유

보험사에서 현장조사를 나오면 당부 [내부링크]

의료자문 표준내부통제기준(案) 1조(시행일) 이 기준은 2021년 8월 1일부터 시행한다. 제1절 의료자문 실시 여부 결정 단계 제10조(의료자문 실시 대상) 보험회사는 보험금 지급 심사와 관련하여 다음 각 호에 해당하는 경우 의료자문을 실시할 수 있다. 1. 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우 ( 담당의사 소견 거부) <해설 > 통상 보험사가 현장조사를 내보내는 이유는 3가지 입니다 고객이 제출한 서류 검토(서면조사)를 끝내고, 추가 확인이 필요한 것인데 이는 명분이 그런 것이고 실상은 1. 고객이 제출한 서류들과 일치하는지 보험 사기 여부 확인, 2. 주치의 면담으로 진단서(소견) 내용을 바꾸는 것, 3. 주치의가 소견을 거부할 시 의료자문의 기회를 만드는 것 1번은 조용히 뒤로 가기를 누르기 바라며.. 2번~3번의 경우 조사인이 나오면 첫 미팅에서는 "1. 개인정보 활용 동의서", 2. 의무 기

감액기간, 면책기간 축소 보험 상품들의 금융감독원 실무자의 견해 [내부링크]

금감원에서 수행하는 계약자와 보험회사간의 분쟁조정 대상에는, 어떤 사고가 해당 보험 약관에서 정하는 보험사고에 해당하는가에 대한 다툼 뿐만 아니라, 계약전 알릴 의무 위반 (상법상 고지의무 위반), 부담보기간, 계약 무효 기간 등과 관련한 분쟁도 상당수를 차지 하고 있다. 특히 2015년 이후 활발하게 판매한 간편보험 및 초간편보험과 관련하여서는 해당 계약체결시 계약자의 고지의무 위반이 있었는지 여부 및 이가 보험사고와 인과관계 가 있는지 여부 등이 첨예하게 대립하는 경우가 많다 예컨대, 보험상품에 가입하기 전에 병원 등을 통해 특정 암에 대한 의심증상을 인지하고, 청약서상 질문에는 암 진단을 받은 적이 없다면서 보험을 가입한 이후, 통상 90일의 면책 기간이 지나 조직검사를 통해 암진단을 확정한 후 보험금을 청구하는 것이 대표적인 사례 라 할 것이다. 이때 간편보험이나 초간편보험의 청약서상 질문하는 내용이 지나치게 단순 하다보니 계약자가 고지의무를 위반하였다고 보기 어려운 경우가

[자살보험금]대법원 2023.5.18.선고2022다238800판결(고객승) [내부링크]

사 건 2022다238800 보험금 원고, 상고인 원고 1 외 1인 소송대리인 변호사 곽한승 외 1인 피고, 피상고인 한화손해보험 주식회사 소송대리인 법무법인 새얼 담당변호사 김영환 원심판결 인천지방법원 2022. 5. 20. 선고 2021나51785 판결 판결선고 2023. 5. 18. 주 문 원심판결을 파기하고, 사건을 인천지방법원에 환송한다. 이 유 상고이유를 판단한다. 1. 관련 법리 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에도 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다. 정신질환 등으로 자살한 경우, 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행, 자살자의 신체적 · 정신적 심리상황, 그 정신질환의 발병 시기, 그 진행경과

사실혼관계 동성부부, 건강보험 피부양자 자격취득 인정여부 (동성부부 승) [서울고등법원 2023. 2. 21. 선고 2022누32797 판결] [내부링크]

사 건 2022누32797 보험료부과처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 변호사 김지림, 류민희, 박한희, 장서연, 이도경 법무법인(유한) 원, 담당변호사 조숙현 피고, 피항소인 국민건강보험공단 소송대리인 정부법무공단, 담당변호사 기영조 제1심판결 서울행정법원 2022. 1. 7. 선고 2021구합55456 판결 변론종결 2023. 1. 10. 판결선고 2023. 2. 21. 주 문 1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2020. 11. 23. 원고에 대하여 한 보험료 부과처분을 취소한다. 3. 소송총비용은 피고가 부담한다. 청구취지및항소취지 주문과 같다. 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고(남성)는 2012년 B(남성)을 만나 2013년부터 교제해왔고, 서로를 반려자로 삼아 함께 생활하기로 합의하여 2017. 2.경부터 같은 주소지에서 동거하여 왔으며, 2019. 5. 25.에는 양가 가족 및 친지들에게 대외적으로 이를 알리는 '소소한 결혼식'이라는 의식을 치렀다. 나. B은

[최초공개] 운전자보험은 꼭 이상품으로 가입하십시요 [내부링크]

https://blog.naver.com/aaaaaaht/223114380917 운전자보험 자기부담금? 진실을 알려드립니다. 1. [자기부담금 썰의 최초 진원지 및 진행상황] *국회* 금융감독원 등을 통해 제출받은 자료를 분석한 결과... blog.naver.com 지난 2023.05.29일 "민초의 은혜 갚는 보험(약칭:민초의 보험)에서는 국내 최초 "운전자 보험 자기부담금 신설"에 관하여 그 진실을 국민 여러분들에게 알렸습니다 그리고 다음날 5.30일 손해보험협회에서는 공식 입장으로 언론사들에게 "자기부담금"은 사실무근이라는 내용으로 언론사에 공문을 배포하였고 5.31일 금융감독원에서는 이를 좌시하지 않겠다 하여, 각 보험사들에게 근거자료 소명을 요청하였으며 현재 각 보험사들은 구체적 계획된 사실이 없으며, 몇몇 보험사들은 소식지를 회수하였고, 자기부담금 내용을 삭제하여 재배포 또는 자기부담금을 신설하지 않겠다는 사측의 공식 입장도 금융감독원에 알리고 있습니다 민초의 보험에서 알

1세대 실비의 초과이득인정, 이득금지원칙을 일률적으로 적용할 수 없는 가장 명확한 근거. [내부링크]

민초의 보험에서는 국가유공자 감면 (초과 이득), 의료비 복지 및 직원 할인 제도 (초과 이득)을 별도 설명하지 않고 보험상품은 문구 상품이라는 주제로 "1세대 실손 의료비 보험"은 1. "피보험자가 실제로 부담한 비용을 보상"이라는 주장에 따른, 2. "실손 보전" 방법의 "이득 금지 원칙의 적용되지 아니하며, 3. 초과 이득을 인정하여 개발, 인가한 상품이라는 가장 명확한 근거를 제시합니다 1. 근거(1) 사업방법서란? "보험업법 시행령" 제9조 (허가신청) [대통령령으로 정하는 서류] 제10조(허가의 세부요건,124조(공시 대통령령) [보험계약자를 보호하기에 적절한 서류] 법령의 정의 - 사업방법서란? 보험상품 허가를 받기 위하여, 대통령령으로 정한 서류이고, 금융위원회에 제출 하여야 하며, 사업방법서를 공시 하여야 한다. 09년 08월 이전 1세대 실손보험 당시에는 보험상품의 허가가 지금과 같은 자율심의가 아닌, 보험회사들이 모든 상품은 금융감독원의 사전심사를 받아야 했고,

화재보험 의무가입 사용설명서 (1) [무허가건물 가입시키기] [내부링크]

"민초의 보험"에서 "특수건물" 의무 가입대상인 "화재보험"에 관하여 안내 드립니다 1.화재보험법률에 의거 "특수건물"은 "화재보험"을 의무적으로 가입 하여야 합니다 2.건물 소유자는 준공인가,허가를 득한 날로부터 반드시 30일이내 가입의무를 부여, 해당 건물의 "화재보험"을 가입해야 합니다 3.손해보험회사는 "특수건물" 소유주의 화재보험 가입요청을 거절하지 못합니다 Q. 아직 준공 인가 전, 무허가 건물인 경우 화재보험 가입이 가능한가요? A. 최근 무허가 신축건물은 소유권보존등기 등록이 불가하기에 소유주를 특정할 수 없고 소유주를 특정할수 없는 무허가 미등기 특수건물은 "건축물대장" 등재가 불가하여 통상적으로 화재보험 가입을 위하여 필요한 "건축물대장"을 참조하여 "건물가액" 즉 보험가액을 산정함이 불가합니다 이는 토지등기부등본을 통해 가입을 주장하는 분도 계시지만, 준공 인가전 토지 소유주 및 면적을 확인하여 가입하는 것은 특수건물로 보지않고, 건물가액을 산정한 보험이 아님으로

보험설계사 퇴사후 6개월 이내 수수료 환수분 관련 분쟁조정의 건 [내부링크]

보험 설계사 환수분에서 미지급 유지수수료 공제가 가능한지 여부[GA 대리점] [내부링크]

고객의 "손해사정사 선임권", 완벽 정리 사용설명서 (2) [내부링크]

"민초의 보험" 에서 고객의 손해사정사 선임권을 정리 했습니다. ※ 보험업법 [시행 2023. 1. 1.] [법률 제19211호, 2022. 12. 31., 일부개정 제185조(손해사정) 대통령령으로 정하는 보험회사는 손해사정사를 고용하여 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정(이하 “손해사정”이라 한다)에 관한 업무를 담당 하게 하거나 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자(이하 “손해사정업자”라 한다)를 선임하여 그 업무를 위탁하여야 한다. 다만, 보험사고가 외 국에서 발생하거나 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임한 경우에는 그러하지 아니하다. ※ 보험업감독규정 [시행 2023. 3. 2.] [금융위원회고시 제2023-10호, 2023. 3. 2] 제9-16조(보험계약자 등의 손해사정사 선임) ① 법 제185조에서 정한 "보험계약자 등"이라 함은 보험계약자ㆍ피보험자ㆍ보험수익자ㆍ피해자ㆍ 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자를 말한다. ② 보

국가유공자 실손의료비 보험 사용설명서 [내부링크]

민초의 보험에서 국가유공자 "사보험" 보상건 을 정리 합니다 ※ 4세대 실손의료비 보험 약관 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다. ※ 1~3세대 실손의료비 보험 적용 [결론] 국가유공자 보훈진료의 경우 한국보훈복지 의료공단이 국가를 위해 희생한 환자를 위하여 "국가유공자예우법률 및 관계법령에 의거 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 사후 납부합니다 보험 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 이와는 무관하게 국가유공자 지원금 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 함이 타당합니다. * 환자 구분 : 공단보훈 * 본인부담금 : 진료받은 환자가 부담하는 금액 * 공단부담금 : 건강보험공단이 부담하는 금액 * 보훈청구액 : 본인부담금(환자부담금)을 병원이 "한국보훈복지 의료공단"에 사후 청구

요추염좌 S33.50, 실손의료비 도수치료 통원 고액 청구의 건 [내부링크]

"민초의 보험"에서 도수치료 보상사례를 안내드립니다 해당 건은 , 단독 상해사고 요추 염좌의 긴장 S33.50 코드 진단으로 30일 통원치료를 받았으며 진료비는 총액 '4,405,120원 03.09일 청구, 통원 30일 치료, 도수치료 단기 고액 건으로 현장조사가 나왔습니다 보험사 위탁 고용 조사인은 "보험해답자"와 미팅 후 같이 주치의와 면담하자는 "보험해답자" 제안에 결국 의미가 없었는지 주치의 한번 못 만나보고, 의무기록 열람 및 사본만 교부 받아, 보험금 지급 확정 후 3.16일 지급완료한 사건 [1. 보험접수 2.현장조사 3.보험금 지급] 까지 단 "5영업일" 이내 지급이 완료한 건 입니다. 물론 보험사의 의료자문이란 있을 수 가 없었지요.. 도수치료 및 현장조사는 쟁점이 명확합니다 "보상실무"? 의료자문으로 보험금을 받지 못하면 어떻게 하지? 이런저런 걱정들 너무 염려 마십시요! 여러분들 곁에는 언제나 "민초의 보험"이 함께 합니다 저 "보험해답자와"와 함께 "환자의 정당

앞으로 외제차 박아도, 국산차 보험 할증 당장 없다 23.07.01 시행 [내부링크]

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[금감원] 대물배상 전손처리 신차 탁송비용은 보상하지 않는다(특별손해) [내부링크]

1. 손해의 보전에는 통상손해와 특별손해가 존재 합니다 흔히 국내 보험보상 실무에서는 통상손해를 인정하며, 특별손해는 법원에서 변론입증책임을 갖추면 재판부가 자유심증주의 의거 종합적으로 검토, 심리하여 인정하는 판례가 있습니다 통상 손해 (通常損害) 사회 일반의 관념에 따라 통상적으로 발생할 것으로 생각되는 범위의 손해 특별 손해 (特別損害) 법률 민법상 당연히 예상되는 손해인 통상 손해와는 달리 그 상황에서 특별한 사유로 인해 발생한 확대 손해 쟁점: 금융감독원 분정조정위원회는 대물배상 전손처리의 건 중 신차구입으로 인한 "탁송비"는 특별손해라 구분하였습니다 감사합니다 "통상손해", 특별손해"가 더 궁금하다면? https://blog.naver.com/aaaaaaht/223117341793 자동차사고, 감가상각(중고차시세) 보상 적용은 어떻게? 1. 손해의 보전에는 통상손해와 특별손해가 존재 합니다 흔히 국내 보험보상 실무에서는 통상손해를 인정하... blog.naver.com

급성심근경색증 질병사망이, 상해사망보험금 보상 가능한지 여부 쟁점, 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결 [보험금] (보험사 승) [내부링크]

대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결 [보험금] 사 건 2022다303216 보험금 원고, 피상고인 원고 소송대리인 법무법인 광교 담당변호사 이종업 피고, 상고인 메리츠화재해상보험 주식회사 소송대리인 변호사 김소희 외 1인 원심판결 서울고등법원 2022. 11. 9. 선고 2022나2015081 판결 판결선고 2023. 4. 27. 주 문 원심판결 중 피고 패소부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다. 이 유 상고이유를 판단한다. 1. 원심판결 이유와 기록에 따르면, 다음 사실을 알 수 있다. 가. 망 소외 1(이하 '망인'이라 한다)의 배우자였던 소외 2는 2015. 6. 26. 피보험자를 망인, 피보험자 사망 시 보험금수익자를 피보험자의 법정상속인, 보장항목 일반상해사망보험금을 1억 5,000만 원 등으로 정한 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약 약관에는 상해를 '보험기간 중에 발생한 급격하고도

아무도 알려주지 않는 일상생활배상 책임 보험 실전 보상 사례 [내부링크]

누구나 다아는 일상생활배상 책임 사례가 아닌 아무도 알려주지 않는 일상생활배상 책임 실전 보상 사례 "민초의보험"에서 알려드립니다 설명에 앞서 질문자께서는 해당 사례를 청구함에 앞서 자신의 보험을 가입한 설계사, 보험사에 문의 했지만 모두 배상책임 청구 대상이 아니다 하여 거절 당하셧습니다 이에 열심히 인터넷 포털사이트를 서칭하고, 보상실무자들 마저 찾아와서 배운다는 "XX카페" 에서도 질문도 하였지만 배상책임 청구 대상이 아니다 거절의견을 받았고, 보상강의를 하는 분들에게도 같은 답을 받았다고 전달 받았습니다 질문자가 처한 상황은 이렇습니다 Q. 차량이 BMW X3고 전면유리 각종 시공을 거치면 200만원 안팎의 비용이 예상됩니다 제가 세차를 하자고 했던 상황이기에, 어느정도 책임을 통감하고 제가 가진 보험으로 처리가 된다면 얼마든지 해드리고 싶은 마음입니다 지인의 자차보험으로 처리해버리면 보험료 할증도 예상되고, 3년간 보험료 인하없이 동결로 알고있습니다 궁금한 점은 제가 들어